患者近期出现头痛症状，尚未确诊病因，咨询相关检查和科室建议。患者男性65岁
就诊科室： 疼痛科
建议患者挂神经内科的号进行进一步检查，可能需要进行颈椎X光和脑电图等检查以明确诊断。在治疗上，根据检查结果和具体情况制定治疗方案。保持良好的作息习惯和心态，避免过度劳累和压力过大有助于缓解头痛症状。
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文章 疼痛科科普之癌症疼痛治疗
1、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为 25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60% ～80%，其中 1 /3 的患者为重度疼痛。如果癌症疼痛( 以下简称癌痛) 不能得到及时、有效的控制，患者往往到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 2、癌痛病因 癌痛的原因多样，大致可分为以下 3 类: ( 1) 肿瘤相关性疼痛: 因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 ( 2) 抗肿瘤治疗相关性疼痛: 常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 ( 3) 非肿瘤因素性疼痛: 由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因 素所致的疼痛。 3、癌痛治疗 3. 1 治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。 3.2 治疗方法 癌痛的治疗方法，包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。 3. 2. 1 病因治疗 即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起; 需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、细胞及免疫治疗、中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。 3. 2. 2 药物治疗 3. 2. 2. 1 基本原则 根据世界卫生组织( WHO)《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下: ( 1) 口服给药。口服方便，也是最常用的给药途径; 还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等按时用药。指按规定时间间隔规律性给予 止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法; 出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。 ( 2) 个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。 ( 3) 注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。 (4) 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。 ① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定: 使用吗啡即释片进行治疗; 根据疼痛程度，拟定初始固定剂量 10 ～ 120 mg，口服，Q12h 或按需给药;用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于 1 小时后根据疼痛程度给予滴定剂量( 表 1) ，密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第 1 天治疗结束后，计算次日药物剂量: 次日总固定量=前 24 小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分 6 次口服，次日滴定量为前 24 小时总固定量的 10% ～ 20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在 0 ～ 3 分。如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度＜4，应考虑将滴定剂量下调 10% ～25%，并且重新评价病情。 对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量; 当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参照表 1 的要求进行滴定。对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表 1。 表 1 剂量滴定增加幅度参考标准 疼痛强度( NＲS) 剂量滴定增加幅度( %) 7～ 10 50～ 100 4～ 6 25～ 50 2～ 3 ≤25 ②维持用药。在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂 等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前 24 小时用药总量的 10% ～ 20%。每日短效阿片解救用药次数≥3 次时，应当考虑将前 24 小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量 3. 2. 3 非药物治疗 用于癌痛治疗的非药物治疗方法，主要有介入治疗、放疗( 姑息性止痛放疗) 、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充; 而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经射频消融术、神经松解术、鞘内镇痛泵植入、骨肿瘤射频消融、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经或脊髓电刺激疗法等干预性治疗措施。特别是鞘内泵植入，可通过持续24小时阿片类药物泵入而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前，应当综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证、潜在获益和风险等。放疗( 姑息性止痛放疗) 常常用于控制骨转移或者肿瘤压迫引起的癌痛。
苗羽
主治医师
中日友好医院
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文章 疼痛科科普之如何治疗带状疱疹神经痛
一．带状疱疹，也称为带状疱疹病毒性感染，是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种常见的病毒性感染。这种病毒一旦感染，通常会引起水痘，然后在感染者身体内潜伏，随后可能再次活跃，导致带状疱疹 带状疱疹的特征是在身体的一侧出现疼痛、灼热感或刺痛，并在该区域形成红色疹子、水疱和疱疹。这些症状通常沿着感染的神经分布，形成一个或多个带状区域，因此得名。带状疱疹通常在一两周内自行愈合，但有时会导致持续的神经痛或其他并发症。 抗病毒药物早期使用抗病毒药物可以缩短疱疹的持续时间和减轻症状。该类药物应在出现疱疹后24～72h内开始使用。目前推荐使用的抗病毒药物包括“洛韦”类药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦）、溴夫定和膦甲酸钠。 溴夫定抗病毒作用较“洛韦”药物强，且能明显降低带状疱疹后神经痛（PHN）的发生率。该药安全性较好，肾功能不全时无需调整剂量，特别适用于老年患者。值得注意的是，该药禁与氟尿嘧啶类药物同服，因二者相互作用可导致严重的骨髓抑制 二．带状疱疹后神经痛是其最常见的并发症，是一种神经病理性疼痛。为带状疱疹 (Herpes Zoster，HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。 带状疱疹后神经痛的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大。可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样疼痛。疼痛特征为自发痛、痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常。 推荐可根据病情需要首选普瑞巴林、加巴喷丁，外用利多卡因贴剂，必要时经过专业医师或药师评估后使用曲马多及阿片类镇痛药（吗啡、羟考酮）等药物。 在疱疹后神经痛的治疗方面，目前除了基础的药物，最有效的当属疼痛科的核心技术——神经阻滞、神经调控。 微创介入治疗是临床用于治疗带状疱疹后神经痛（PHN）的微创介入治疗。主要包括神经介入技术（神经阻滞和选择性神经毁损）和神经调控技术（神经射频消融治疗和神经电刺激技术）。 1. 神经阻滞术和局部臭氧治疗术 以现代微创、介入治疗技术（神经阻滞、臭氧治疗、神经节治疗等）实施区域神经或神经根注药为主要手段配合镇痛及抗抑郁等药物是我们目前缓解大部分带状疱疹神经痛（HZN）和带状疱疹后神经痛（PHN）患者剧烈疼痛比较有效的方法。 神经阻滞可治疗带状疱疹神经痛并预防PHN的发生，常用方法有:① 星状神经节阻滞：头颈部、前胸部、上肢及颜面部有效。 ② 硬膜外神经阻滞：T4以下可以在疼痛相应节段行硬膜外阻滞。③ 椎旁神经根阻滞：在疼痛相应的神经支配区神经根阻滞，能收到良好效果。神经阻滞宜尽早采用，一般应持续7-12天，或更长时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。 2. 脉冲射频治疗术 脉冲射频（Pulsed rediofrequency.PRF）的新技术与传统治疗方法相比，脉冲射频的主要优点在于不会损伤神经纤维，因而它的使用范围将比现有的射频治疗更大更安全 3. 射频热凝术 射频热凝术是一种微创神经毁损疗法，神经毁损是治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）最为直接有效的方法。保守治疗无效或阻滞治疗维持时间很短（少于3天）的患者则可以考虑行感觉神经干、神经根或神经节的毁损治疗。 总结：带状疱疹后神经痛是一种复杂而难治的神经性疼痛，对患者的正常生活和工作造成很大影响，并使人们的身心健康处于危险之中。随着医疗技术的不断发展，越来越多的微创介入治疗被应用到PHN的治疗中，并取得了越来越好的效果。药物治疗是治疗PHN的基础。在此基础上，综合应用各种方法，考虑个体差异，联合应用各种治疗方法，可以使患者在短时间内获得最大的治疗效果。
苗羽
主治医师
中日友好医院
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文章 疼痛科科普之腰椎管狭窄
什么是腰椎管狭窄 在临床中称为腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis, LSS），是一种临床综合征。椎管是由多个脊椎的椎孔连接形成的通道，对其间脊髓神经起保护作用，脊髓神经束（神经根）经椎间孔出椎管分布至躯体和四肢形成周围神经，从而支配肢体的运动、感觉功能。 腰椎管狭窄症是因为腰椎管或椎间孔狭窄，压迫到马尾神经或神经根的一种状态，其主要表现为腰背痛、坐骨神经痛，常伴有间歇性跛行症状 老年人发病率较高，在50岁以上的人群中发病率为1.7%~8%，女性高于男性 腰椎管狭窄症主要有哪些症状？ 1 、腰背痛 是大多数患者所具有的症状，患者往往腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢在站立或行走时疼痛加重 2 、间歇性跛行 为最典型的临床表现，患者行走一定距离后，下肢出现酸、麻、胀或疼痛，如同灌铅一般，因而行走乏力，出现跛行，不得不停下来休息。 而当患者坐下或蹲下休息后，症状会逐渐缓解，又可行走，但行走一定距离后症状复现，再次引起跛行，如此反复，即为“间歇性跛行”。 3 、坐骨神经痛 当椎管狭窄使神经根受到压迫时，将出现典型的坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症相似，下肢疼痛逐渐发生，具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。 4 、马尾综合征 当椎管狭窄使马尾神经受压时，将出现会阴部麻木、鞍区感觉异常，部分患者会出现大小便障碍及性功能障碍。 腰椎管狭窄症如何治疗？ 非手术治疗 腰椎管狭窄患者通常以非手术治疗为主，当患者出现腰痛、下肢疼痛、神经源性间歇性跛行等症状，经保守治疗无效，则需要手术治疗加以干预。治疗的目的在于缓解疼痛、改善日常活动能力。 非手术治疗为目前主要治疗手段，包括物理治疗、药物治疗及非手术的侵入性微创治疗。腰椎管狭窄的治疗药物根据作用机制可分为镇痛药、 血管扩张药、神经营养药等。镇痛药可用于腰椎管狭窄的疼痛控制，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物和肌肉松弛剂；部分抗癫痫药（如加巴喷丁和普瑞巴林等）、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药和 5-羟色胺），以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂也可用于疼痛症状、睡眠和疲劳感的改善。血管扩张药（如利马前列素是目前临床唯一在说明书中明确适应症腰椎管狭窄症治疗的小分子化药）可通过扩张血管、抑制血小板聚集和改善红细胞变形能力等机制改善椎管内软组织血液循环，增加神经组织血流量，减轻缺血性神经损伤，从而缓解疼痛、麻木等症状，并可改善患者生活质量。神经营养药（如甲钴胺）可减轻腰椎管狭窄患者症状，可能对提升行走距离有益。 手术治疗 腰椎管狭窄症的手术适应证包括：①中重度神经根痛或功能损伤；②间歇性跛行症状严重，行走距离短，严重影响生活者；③伴腰椎侧凸、滑脱者；④马尾神经损伤且出现症状者；⑤经保守治疗3个月以上无效或继续加重者。手术治疗的目的是去除增生黄韧带、关节突等导致狭窄的致压物，以减轻神经组织的压迫，进而缓解症状和改善功能。手术治疗的原则是有效减压、保持力学稳定、减少创伤和加速康复。 疼痛科介入手术，神经射频消融术，黄韧带松解术，椎间盘消融术 椎间孔镜等，可有效缓解腰椎管狭窄，但并不能根本改善骨性腰椎管狭窄。外科开放手术：椎管减压术（分为开放性椎管减压术和微创椎管减压术）腰椎固定融合术等。
苗羽
主治医师
中日友好医院
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