继发性闭经:  规则月经后，停经 6 月以上者。

有关的概念：生理性停经、药物性停经、非药物所能治愈的闭经均不属此范围。

病因：下丘脑→垂体→卵巢→子宫轴神经内分泌调节，靶器官子宫对性激素反应，下生殖道通畅，任何环节故障均可闭经。

继发性闭经的原因：

• 下丘脑闭经最常见

• 应激
• 体重下降
• 神经性厌食
• 运动性闭经
• 药物性闭经(奋乃静、氯丙嗪）

• 垂体性闭经

• 垂体梗死(Sheehan syndrome ) （促甲状腺素↓，肾上腺素↓）
• 垂体瘤（肿瘤分泌激素抑制 GNRH，或压迫分泌细胞）

• 卵巢性闭经

• 卵巢早衰
• 卵巢功能性肿瘤
• 多囊卵巢综合征

• 子宫性闭经

• Asherman 综合征：刮宫过度，感染，宫颈管粘连。
• BBT 双相

2.卵巢功能检查

• 基础体温测定。
• 阴道脱落细胞学检查。
• 宫颈粘液结晶检查。
• 激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血 FSH、LH、PRL 放射免疫测定。

3.垂体功能检查

催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL 正常值为 0～20μg/L，PRL>25μg/L 时称高催乳激素血症。PRL 升高者，测定 TSH，TSH 升高者，为甲状腺功能减退；若 TSH 正常，而 PRL 大于 100μg/L 时应行头颅 MRI 或 CT 检查，以排除垂体肿瘤。PRL 正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中 FSH 正常值为 5～20U/L，LH 为 5～25U/L.若 FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭；若 LH>25U/L 或 LH/FSH 比例为 2～3 时，应高度怀疑为多囊卵巢；若 FSH、LH 均＜5U/L，提示垂体功能减退 病变可能在垂体或下丘脑。

1.子宫功能检查

• 子宫内膜活检或诊断性刮宫。
• 子宫输卵管碘油造影。
• 药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
• 孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。

雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。

• 出现撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。
• 无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。

（2）垂体性闭经：腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺的分泌。包括垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、先天垂体 Gn 缺乏症。

（3）卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。包括卵巢早衰、先天性性腺发育不全、酶缺陷型、卵巢抵抗综合征、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。

（4）子宫性闭经：子宫内膜受破坏对卵巢激素不能产生正常的反应闭经。包括 Asherman 综合征、刮宫损伤子宫内膜导致宫腔黏连、各种感染、宫颈锥切术所致宫颈黏连、狭窄、手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜。

（5）下生殖道发育异常性闭经：包括子宫颈闭锁、阴道闭锁及处女膜闭锁等。

（6）其他内分泌功能异常：比如雄激素增高的疾病、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能减退或亢进。

（三） 继发性闭经

• 下丘脑性闭经：最常见，以功能性原因为主。包括精神性应激、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、基因缺陷性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤。
• 垂体性闭经：腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺的分泌。包括垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、先天垂体 Gn 缺乏症。
• 卵巢性闭经：卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。包括卵巢早衰、先天性性腺发育不全、酶缺陷型、卵巢抵抗综合征、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。

闭经分为原发性闭经和继发性闭经。

原发性闭经是指年龄超过 16 岁、第二性征已发育、月经还未来潮，或者年龄超过 14 岁尚无第二性征发育者。

继发性闭经是指正常月经建立后月经停止 6 个月或者按照自身原有月经周期计算停止 3 个周期以上者。

原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起，约 30%伴有生殖道异常。

（一）  第二性征存在的原发性闭经

• 米勒管发育不全综合征
• 雄激素不敏感综合征
• 对抗性卵巢综合征
• 生殖道闭锁
• 真性俩性畸形

（二）  第二性征缺乏的原发性闭经

• 低促性腺激素性腺功能减退  GnRH 或促性腺激素产生/分泌不足
• 高促性腺激素性腺功能减退  性腺衰竭所致的性激素分泌减少

（一）体格检查

包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。

（二）妇科检查

内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。

（三）实验室辅助性检查

有性生活史的妇女出现闭经，必须首先排除妊娠。

1.评估雌激素水平以确定闭经程度

（1）孕激素试验 孕激素撤退后有出血者，说明体内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，则可能存在两种情况：①内源性雌激素水平低下；②子宫病变所致闭经。

（2）雌-孕激素试验 服用雌激素如戊酸雌二醇或17β-雌二醇或结合雌激素，20～30天后再加用孕激素；停药后如有撤退性出血者可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血者可确定子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经，此步骤可省略。

2.激素水平测定

建议停用雌、孕激素类药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素（TSH）等激素水平测定，以协助诊断。

（1）PRL及TSH的测定 血PRL>1.1nmol/L（25mg/L）诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。

（2）FSH、LH的测定 FSH>40U/L（相隔1个月，两次以上测定），提示卵巢功能衰竭；FSH>20U/L，提示卵巢功能减退；LH<5U/L或者正常范围提示病变环节在下丘脑或者垂体。

（3）其他激素的测定 肥胖或临床上存在多毛、痤疮等高雄激素血症体征时尚需测定胰岛素、雄激素（睾酮、硫酸脱氢表雄酮）、孕酮和17羟孕酮，以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性2l羟化酶缺陷等疾病。

3.染色体检查

高Gn性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。

（四）其他辅助检查

1.超声检查

盆腔内有无占位性病变、子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目及有无卵巢肿瘤。

2.基础体温测定

了解卵巢排卵功能。

3.宫腔镜检查

排除宫腔粘连等。

4.MRI或CT检查

头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和（或）蝶鞍的磁共振（MRI）或CT检查，以确定是否存在颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等；有明显男性化体征者，还应进行卵巢和肾上腺超声或MRI检查，以排除肿瘤。

 

卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn水平升高，分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减退。

1.先天性性腺发育不全

患者性腺呈条索状，分为染色体异常和染色体正常两种类型。

（1）染色体异常型45，X0综合征，染色体核型为45，X0及其嵌合体，如45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX，也有45，X0/46，XY的嵌合型。45，X0女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner（特纳）综合征。

（2）染色体正常型染色体核型为46，XX或46，XY，称XX型或XY型单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者为女性表型，性征幼稚。

2.酶缺陷

包括17α羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窦前卵泡和极少数小窦腔卵泡，但由于上述酶缺陷，雌激素合成障碍，导致低雌激素血症及FSH反馈性升高；临床多表现为原发性闭经、性征幼稚。

3.卵巢抵抗综合征

患者卵巢对Gn不敏感，又称卵巢不敏感综合征。Gn受体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵。内源性Gn特别是FSH水平升高，可有女性第二性征发育。

4.卵巢早衰

卵巢早衰（POF）指女性40岁以前由于卵巢功能减退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状。激素特征为高Gn水平，特别是FSH水平升高，FSH>40U/L，伴雌激素水平下降。与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。

 

垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。

1.垂体肿瘤

位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。若发生在青春期前，则可引起原发性闭经。根据肿瘤的性质不同，临床上可有溢乳、巨人症、皮质醇增多症等肿瘤所特有的症状，还可出现头痛、视力障碍、视野缺损等神经受压的症状。

2.空蝶鞍综合征

由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸。压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致闭经，可伴PRL水平升高和溢乳。

3.先天性垂体病变

先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH的α、β亚单位分子结构异常或其受体异常所致；后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。

4.Sheehan综合征

Sheehan（席汉）综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死和坏死，可引起腺垂体功能低下，从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。

下丘脑性闭经

下丘脑性闭经是由下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷或不足导致垂体促性腺激素（Gn），即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）特别是LH的分泌功能低下，故属于低促性腺激素、低雌激素性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。

1.功能性闭经

此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经，治疗及时可逆转。

（1）应激性闭经精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH的分泌。

（2）运动性闭经运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与闭经者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体重减轻10%～15%，或体脂丢失30%时将出现闭经。

（3）神经性厌食所致闭经因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥，低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。

（4）营养相关性闭经慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。

2.基因缺陷或器质性闭经

（1）基因缺陷性闭经因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要为伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于染色体Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。

（2）器质性闭经包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅咽管瘤；尚有炎症、创伤、化疗等原因。

3.药物性闭经

长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺（灭吐灵）、鸦片等可抑制GnRH的分泌而致闭经，但一般停药后均可恢复月经。