膀胱输尿管反流指尿液自膀胱异常反流进入输尿管和肾脏，是儿童最常见的泌尿系统疾病之一，且与儿童泌尿道感染关系密切，严重者可形成肾斑痕。
目前临床诊断 VUR 的传统影像学检查方法主要为排泄性膀胱尿道造影(viding cystourethrography，VCUG )。VCUG 一直以来作为 VUR 诊断和分级的“金标准”。然而该检查方法的放射性会给孩子和家属带来潜在的危害,同时，接受 VCUG 检查的患儿通常不能很好地配合检查,延长了暴露时间,增加了辐射剂量。且对于 VUR 患儿来说,在治疗过程中需要定期复查，在这过程中,患儿及家长不可避免地需要多次接受辐射暴露。再者,VCUG 的造影剂含碘,对于碘过敏的患儿也会产生一定危害。
泌尿系超声造影是诊断 VUR 的一种新兴的、无辐射的动态成像技术。在国外已被广泛使用于临床诊断和随访 VUR。其原理是通过利用含气体微泡的造影剂增加超声反射信号,使得超声显像获得增强, 从而被超声探头捕获而显影来进行反流的探测。超声造影检查被认为是一种可靠、灵敏、安全和无辐射的儿童输尿管反流检查方法。
目前，放射性 VCUG 造影检查是诊断反流的金标准，在临床上应用最为广泛。超声造影检查在国内部分儿童医院已经开始使用，效果也非常好。
我院开展超声造影以来，一直由经验丰富的泌尿外科医生、超声科医生联合提供优质帮助，未出现不良反应，获得了家长的一致好评。
儿童输尿管膀胱连接部狭窄（UVJO)和膀胱输尿管反流(VUR)是儿童泌尿系统常见畸形,临床治疗方法之一是行输尿管膀胱再植术,儿童输尿管膀胱再植术按照手术路径可分为膀胱外输尿管再植和膀胱内输尿管再植,膀胱外输尿管再植经典手术方式为Lich-gregoir(图1),膀胱外切开膀胱底部肌肉层形成膀胱粘膜下隧道行输尿管膀胱吻合,此方法不推荐用于双侧输尿管病变的治疗,原因在于双侧膀胱底部肌肉切开部分患者可能存在膀胱去神经化导致术后排尿困难和尿潴留.膀胱内路径最经典术式为Cohen【图2（图片引自坎贝尔泌尿外科学)】和Politano-leadbetter法【图3（图片引自坎贝尔泌尿外科学)】,Cohen法是将膀胱粘膜下隧道向对侧输尿管口附近延伸,新的输尿管口将开口于对侧输尿管开口附近,形成交叉,优点是粘膜下隧道可做的比较长,缺点是输尿管开口位置变到对侧,术后正常路径的经尿道输尿管镜检查无法进行.Leadbetter法是将输尿管开口在原位,而将原输尿管入膀胱处换个新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,优点是保留输尿管原开口.三种手术方式总体手术成功率相似,无差异,有效率在93%以上.这三种经典手术方式均可通过传统开放手术和气膀胱手术完成,其手术成功率是相似的，无差异，Lich-gregoir开放和微创手术效果相似,微创创更小,Cohen和Leadbetter法开放手术因需要切开膀胱,术后住院时间、术后血尿、术后膀胱痉挛等均较气膀胱手术要高,总体来说，微创是趋势，术后创伤更小，恢复更快。国内目前较常用的是Lich-gregoir和Cohen，气膀胱下Leadbetter法输尿管再植国内开展的单位不多，本人2019年在科室率先开展了气膀胱下Leadbetter法输尿管再植技术，取得良好手术效果，目前基本可以做到不需要留置输尿管支架管，术后3-4天即可出院。
北京儿童医院泌尿外科 林德富
肾脏产生的尿液经输尿管流入膀胱，正常情况下，输尿管和膀胱连接处的 “单向阀”只允许尿液自上而下流动，当该“单向阀”发育异常时，膀胱内的尿液会逆流而上至输尿管和肾脏。反流引发的不良后果是：带有细菌的尿液从膀胱流入了肾脏。此外，存在反流时泌尿系统细菌清除减少，故患儿可反复的发生急性肾盂肾炎。反复发作的肾炎会导致肾脏瘢痕、肾性高血压甚至是终末期肾病。
目前国内治疗膀胱输尿管反流的方法主要有长期密切监测、口服预防量抗生素、膀胱输尿管再植手术治疗。无论选择何种方法，均需要关注如下要点： 1. 预防复发性泌尿系感染的发生； 2. 预防肾损害的持续加重，减少肾瘢痕的形成； 3. 尽量减少治疗的并发症； 4. 识别和治疗排尿排便功能障碍。
膀胱输尿管再植手术治疗
手术治疗不适合低级别反流，因为年龄较小的低级别反流患者具有一定的自愈性且肾脏发生瘢痕的风险较低。手术治疗更适合存在高级别反流且年龄大于 2 或 3 岁的儿童，因为 3 岁后反流自行消退的可能性低，如有反复的感染症状继续观察意义不大，适时的手术治疗可减少肾脏的进一步损伤。对于中度的反流患儿而言，存在如下情况也可考虑行手术治疗： 1. 不能耐受抗菌药物长期的预防量治疗； 2. 抗菌药物预防性治疗过程中仍发生发热性泌尿系感染。
无论是经典的开放手术还是近些年发展起来的微创手术，手术治疗的原理是相同的，均是增加输尿管膀胱段在膀胱黏膜下的长度，重建 “单向阀”的功能，达到抗反流的目的。
经典的开放手术技术成熟，成功率为 95%-99% ，北京儿童医院泌尿外科采取的 Cohen 术式经过多年的经验积累，效果确切，是目前常用的治疗方法。
微创手术常选用 Lich-Gregoir 术，通过膀胱外入路，在不完全切开膀胱的情况下延长膀胱黏膜下段的长度，其较开放手术的优势是手术后住院时间短，术后疼痛程度轻，恢复较快。
术后随访
手术后的 1-2 个月，因为手术部位仍未彻底消肿，肾脏超声可能显示肾积水，但大部分为一过性的，不需要临床关注。
术后常规复查的时间是手术后 6 个月，复查的项目是超声和排尿性膀胱尿路造影，如造影检查正常，通常再无需重复该检查，以后每 1-2 年定期复查超声即可，直至青春期结束。少数患者术后初次造影检查可能发现反流仍然存在的现象，但大部分反流的级别会逐渐降低直至消退，不需要进一步干预。
对于手术前就发现肾瘢痕形成的患者而言，术后的随访尤为重要，因为这类患者容易出现肾性高血压和肾功能受损等并发症。建议在青春期结束前每年评估 1 次，内容为：测量生长情况（身高、体重）和血压，尿常规检查（有无蛋白、细菌、白细胞等），超声和肾 DMSA 扫描。
膀胱输尿管反流是小儿泌尿外科比较常见的疾病，尤其在美国发病率更高些，我在美国洛杉矶儿童医院泌尿外科学习期间有深刻体会，我国文献报道偏低，原因是人种差异或是我们对该病的认识不足或检出率偏低。
膀胱输尿管反流多表现为泌尿系感染，对于婴幼儿发生泌尿系感染即要考虑此病的可能，需要行排泄性膀胱尿道造影确诊。膀胱输尿管反流分级为 5 级。因为膀胱输尿管反流会引起泌尿系感染、肾盂肾炎及肾疤痕等可能，所以要认真积极对待。对于膀胱输尿管反流的患者的兄弟姐妹或后代要行超声等检查是否同时存在膀胱输尿管反流的可能。
膀胱输尿管反流需要根据年龄、反流级别、临床症状等等综合判断并给以相应的治疗。主要治疗包括单纯密切观察、连续口服预防性抗生素、包皮环切、甚至手术等方式给以患儿个体化治疗方案。
如有相关膀胱输尿管反流的问题可以咨询我，希望每一位患儿都健康。详细药物治疗方案见另一篇文章。
肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。《“健康中国2030”规划纲要》强调了疾病的“早诊断、早治疗”，并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式， 中医、西医优势互补，可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相契合。随着电子计算机断层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势。
中医病因的病机认识
肺结节临床多无症状，对于存在临床症状的类型，可属中医“咳嗽”“喘病”等范畴。其中医病因分为内外两端，内因由情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足所致；外因主要与感受烟毒雾霾、 六淫邪气、电离辐射等有关。
肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物 产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、 肾相关。以本虚标实居多。
中医辨治方法
肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患 者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适，包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上，通过辨病、辨证、辨体，“三辨”相结合进行施治。
辨病
临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征，对于这类患者，无证可辨，需要从“病”论治。“微观辨证”是辨治肺结节重要方法，也是肺结节辨“病”治疗关键。 肺结节是动态变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，目前公认的肺腺癌发展历程（AAH-AIS-MIA-IAC）及其典型临床影像学表现趋势变化（NS-PS-SN）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相应的其病理因素表现出从痰湿向血瘀的过渡。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、 邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食 欲不振、五心烦热、咯痰、及社会/家庭状态功能改善。
辨证
参考《中医诊断学》、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》、《方剂学》、《中医内科学》结合相关文献及临床经 验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。气郁伤肺证、寒痰阻肺证、痰热蕴（壅）肺证、痰瘀毒结证、肺阴虚证、肺脾气虚证等。
辨体
肺结节虽然生长在局部，但从一开始 就是一个“全身性疾病”。临床上无明显症状表现 时可应用中医体质理论对患者形态结构、生理功 能、心理状态等方面特质进行评估以辨明体质指导治疗，体质辨识可参照中华中医药学会于 2009年制定的《中医体质分类判定表》，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳 虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质，可据此用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。
中医调护
饮食养生
肺结节患者在饮食上需注意少食肥甘之品，脾胃虚弱者难以运化，从而生痰生湿，不利于肺结节的消散。平素可饮服玫瑰花、陈皮等代 茶饮调理气机，服用山药、白扁豆、黄芪等药食同源之品健运脾胃。 情志调摄
日常生活中注意情志的调摄，忌情志过极，宜培养爱好，修身养性，调畅情志。
起居环境 居住室内应保持空气良好，及时 通风换气；室外活动应避开雾霾等空气污染天气。
导引运动
注重规律、适量体育活动，可习练八段锦、五禽戏等传统功法强身健体，借助导引使全身气机通畅。
参考文献：中国中西医结合学会肿瘤专业委员会，北京中医药学会肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组.［J］. 中国实验方剂学杂志，2024，30（1）：149-159
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