Atlas支架辅助栓塞治疗右侧A1段缺如的左前交通宽颈动脉瘤

本文介绍了一例73岁女性患者，主诉头痛，经检查发现颅内动脉瘤。患者既往有高血压病史，最高血压170/100 mmHg，口服降压药物控制可。否认糖尿病史，2019年在外院行肺癌手术，术后恢复可，1月前复查无特殊。否认外伤史，否认过敏史。体格检查无特殊异常。辅助检查显示前交通动脉瘤，左侧A1共干，右侧未见A1。手术方案为造影明确诊断及解剖关系，准备行前交通动脉瘤支架辅助栓塞。手术指征为动脉瘤破裂风险较大，手术风险包括动脉瘤破裂、出血等。手术过程中，首先通过微导丝和微导管将SL-10置于左侧A2-A3转弯处，然后将微导丝和微导管1送入前交通动脉瘤内，填入弹簧圈，最后释放支架。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。手术诊断为前交通动脉瘤。前交通动脉瘤通常与动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关，前交通动脉复合体具有独特的解剖结构，如解剖学变异、多穿支血管和毗邻重要结构。前交通动脉可能发出4支穿支血管，到达视交叉背侧和视交叉上方区域，其中胼胝体下动脉较粗大，主要供应穹隆、胼胝体和透明隔，其闭塞可导致记忆力下降。由于前交通复合体在发育上存在变异，部分患者会存在一侧大脑前动脉A1段缺如，缺如侧大脑前动脉A2段血流由对侧大脑前动脉A1段通过前交通动脉供应，由于血流动力学的变化，使得此类变异更容易发生前交通动脉瘤。在治疗此类患者时需要保留前交通动脉，如果此类动脉瘤同时也属于宽颈动脉瘤，在介入治疗时则需要支架辅助栓塞，从而使得操作的难度进一步加大，手术风险也随之升高。近年来新开发的支架Lvis，Atlas适合在较细的动脉内释放，也可以通过更为柔软细小的导管释放，可能会部分的减低以上所描述的风险。如果动脉瘤主要供血动脉对侧A1发育良好，栓塞此类动脉瘤时如果单纯栓塞动脉瘤存在困难，可考虑连同前交通动脉一并栓塞，甚至可以只栓塞前交通动脉，该方法可以在很大程度上避免术中微导管引起的动脉瘤破裂。前交通动脉瘤是颅内动脉瘤中最常见的类型，其发生率占颅内动脉瘤的22%～30%。前交通动脉瘤的治疗包括血管内介入治疗和开颅手术夹闭两种，研究显示颅内动脉瘤的介入栓塞治疗的近期及远期效果均优于开颅手术夹闭。介入治疗比传统的开颅夹闭手术创伤小、并发症较少、术后恢复快等，因此越来越多的颅内动脉瘤患者接受了血管内介入栓塞治疗。动脉瘤栓塞微导管末端塑形角度＜135°可降低微导管接触动脉瘤颈的风险，避免微导管及微导丝过多突入动脉瘤内，刺破动脉瘤。栓塞过程中微导管张力偏高，必须释放张力，也可以采用由微导管单独进入动脉瘤腔，借此降低微导管头端的张力。前交通动脉瘤瘤顶指向多变，术者需根据具体情况进行微导管塑形。有时微导管头端需更小的微调，甚至需反复微导管或导丝多次塑形。对于术中破裂的预防处置。我们认为一是尽可能应用中间导管，增加微导管及微导丝的操控性；二是一旦微导管刺破动脉瘤发生破裂，不要急于回撤微导管，在瘤外盘几环弹簧圈，形成压迫张力，再回撤微导管，将剩余弹簧圈盘在瘤内。使弹簧圈形成哑铃形状。这样能最大程度的减少瘤体出血。