精确外科治疗肝门部胆管癌：联合计划性肝切除的理论与实践

肝门部胆管癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有所上升。随着影像学和手术技术的进步，肝门部胆管癌的诊治水平也在不断提高。然而，如何在保证手术安全的前提下，实现更精确的外科治疗，降低术后并发症的发生率，仍然是外科医生面临的挑战。

为了解决上述问题，近十余年来，研究者们提出并实践了计划性肝切除的治疗理念。该理念的核心是，在保证手术安全的前提下，有计划地扩大肝切除范围，力争达到包括胆管切缘在内的多切缘阴性，提高根治切除率。这种方法对于Bismuth Ⅲ型以上的肝门部胆管癌患者尤其重要，因为传统的联合半肝切除可能无法达到切缘阴性，特别是对于肝正中裂切缘的患者。

在肝门部胆管癌的可切除性评估中，胆管能否重建和切除后是否有足够体积和功能的肝组织是两个关键因素。即使无远处转移，以下情况仍然不可切除：双侧胆管浸润到二级胆管分支以上；一侧肝脏萎缩，伴对侧胆管浸润和(或)血管侵犯；一侧胆管浸润伴对侧肝门血管侵犯。单纯的肝门血管侵犯已不再是手术禁忌证，但仍需考虑能否切除并进行重建以及由此引起的肝功能损害等手术风险。

在计划性肝切除的实施中，术前评估是首要步骤，包括对患者全身情况和肿瘤进展的评估。影像学技术的进步使得我们可以在患者入院时通过CT阅片完成对肿瘤沿胆管水平和向周围肝脏、血管的垂直浸润、肝内外转移和肝脏各段的体积进行精确评估。根据评估结果选择合适的手术方式，术前拟定的手术方案可以部分替代手术探查步骤，这对外科医生的阅片水平提出了很高的要求。

计划性肝切除的内涵主要包括：有计划地排除有手术禁忌的患者；有计划地降低肿瘤分期，控制肿瘤进展和扩散；有计划地提高根治切除率；有计划地降低并发症发生率。其中，门静脉栓塞是提高根治切除率和降低并发症发生率的重要手段之一。门静脉栓塞的目的是诱导计划切除侧的肝脏萎缩和对侧肝脏代偿性的增生，切除侧进行门静脉栓塞后，血流全部供应预保留肝叶，能诱导其增生，从而降低肝切除术后肝功能衰竭的风险，提高安全性。

肝门部胆管癌切除手术后仍然有较高的手术并发症发生率，尤其在联合大块肝切除、胰十二指肠切除和肝移植手术时。研究表明，联合计划性肝切除可以降低手术死亡率，提高安全性。近年来，通过精细化切肝技术和肝脏分离创面每次分离不超过5毫米的方法，肝切除术后90天死亡率已经基本控制在2%以内。