胸壁结核的综合治疗策略

胸壁结核是一种全身性结核的局部表现，治疗过程需要全面考虑。首先，必须进行全程抗结核治疗，包括选择合适的药物、剂量和疗程，并且关注耐药问题。同时，了解患者的密切接触者是否有结核病史和用药史，以及患者以前的抗结核治疗情况也是非常重要的。

对于较小的胸壁结核病灶，在全身抗结核治疗的基础上，如果脓液容易抽出且未继发感染，且骨质无明显破坏，可以尝试进行脓肿穿刺抽脓，并在腔内给药，局部加压包扎。超声透药治疗也是一种正在研究和总结中的方法。

外科手术是治疗胸壁结核的主要方法。手术前，患者需要接受至少3个月的抗痨治疗，以使病灶缩小，其他结核病灶处于相对稳定状态，手术时范围小，出血少，易于清除彻底。对于合并肺结核或其他部位结核的患者，需要积极调整机体状况，强力抗结核治疗，待全身症状减轻或消失，血沉基本正常，体质恢复较好时再考虑手术。

在手术中，彻底清除受累病灶内的脓液、干酪组织、肉芽组织和被破坏的肋骨非常重要。沿着每一条窦道或脓腔追寻，直达其末端并将其充分敞开，尤其是经肋间肌深入肋骨深面者。对于受累肋骨的切除，应视脓肿范围决定，原则是全部切除骨膜腐蚀脱落和明显破坏的肋骨，使哑铃型脓肿内侧部分完全敞开并彻底清除；切除肋骨时不应姑息，以防遗留残腔。

胸壁结核残腔的处理也非常重要。可以用邻近带蒂肌瓣填充切除肋骨或清除脓液及肉芽形成的残腔。部分大的胸壁缺损，需游离带蒂皮瓣或肌瓣覆盖。带蒂肌瓣游离至脓腔后要作简单固定，根据残腔位置、大小选取恰当的肌瓣。为防止术后残腔积液影响愈合，可以酌情放置负压引流管。

术后需要进行伤口加压包扎2~3周左右，并在一周时打开敷料查看刀口。清除的胸壁结核病灶内的干酪组织和肉芽组织需要常规作结核菌的培养和药敏试验，根据结果选用抗痨药物四联~六联联合应用。术后坚持正规抗痨半年到一年非常重要。