子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的保留生育功能治疗及评估

对于年轻的子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌患者，在考虑保留生育功能治疗前，需要进行全面的评估，包括病理、临床、影像学和宫腔镜检查。只有在排除所有禁忌证后，才能启动保留生育功能治疗。目前，大剂量高效孕激素是首选的治疗方案，宫腔镜检查和充分的病灶去除可能有助于提高治疗效果。治疗期间应定期评估疗效，完全缓解的患者应积极实施辅助生殖技术或给予孕激素保护子宫内膜，并长期严密随访以预防复发。

子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的病因与长期无孕激素拮抗的雌激素暴露有关。约30%的子宫内膜非典型增生患者会进展为子宫内膜样癌。对于无生育要求的患者，首选手术治疗；而保留生育功能治疗仅适用于有强烈保留生育功能愿望、并经严格选择的子宫内膜非典型增生及早期子宫内膜样癌患者。目前，大剂量孕激素是子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌患者保留生育功能的首选治疗方案，治疗后病变达到病理完全缓解的中位时间为6个月，若病变持续存在或进展，应改为手术治疗。

在进行保留生育功能治疗前，需要进行多学科全面评估，包括病理、临床、影像学和宫腔镜检查。病理评估应明确病理类型、肿瘤的病理分化程度、病灶是否位于子宫内膜基底层、子宫内膜样癌有无肌层浸润等。临床评估应考虑患者的生育要求、合并症、遗传因素等。影像学评估应排除子宫外转移、附件累及或远处转移的可能。宫腔镜评估应全面评估宫腔及子宫内膜，并对可疑病变进行精准活检、去除病灶。

保留生育功能治疗的适应证包括：诊刮后病理诊断为子宫内膜非典型增生或子宫内膜样癌Ia期、G1；有强烈保留生育功能的要求；年龄为40岁及以下，最大不超过45岁；子宫内膜样癌病灶局限于子宫，影像学检查无肌层浸润、附件累及或远处转移证据；无药物治疗或妊娠禁忌证；有良好的依从性、随访条件，能再次行子宫内膜病理检查。

在保留生育功能治疗期间，应每3~6个月进行1次超声检查，并通过诊刮或宫腔镜联合诊刮进行子宫内膜活检，以评估疗效。早期子宫内膜样癌治疗期间建议每6个月进行盆腔和上腹部影像学检查，评估有无子宫肌层浸润、子宫外转移或合并其他生殖系统肿瘤；对于治疗超过9个月仍未达到病理完全缓解的子宫内膜非典型增生患者，也建议行盆腔增强MRI检查。

治疗达完全缓解后，有生育要求的患者应尽早妊娠。由于这类患者自然妊娠率较低，建议积极进行辅助生殖技术治疗。对于完成生育计划或短期内无生育要求的患者，建议采用孕激素保护子宫内膜以预防复发。应长期随访，随访期间每6个月行超声检查，同时行子宫内膜活检。当患者出现异常情况如异常子宫出血等症状时应及时就诊。