前列腺癌根治术：选择合适的入路方法

前列腺癌根治术（简称根治术）是治疗前列腺癌最有效的方法之一。随着手术设备和技术的发展，越来越多的前列腺癌患者从根治术中获益。那么，如何选择合适的入路方法呢？

首先，需要明确的是，根治术主要用于可能治愈的前列腺癌患者。手术适应证还要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但随着年龄增长，手术并发症及死亡率也会增加。

大多数局限性前列腺癌都可以采取保留性神经的根治术。具体包括：①术前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者，可尝试行保留勃起神经手术；②对于T2a-T3a期部分患者，术中可选择保留单侧神经。保留神经的禁忌证为术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。此外，术中冰冻检查有助于手术决策。

根治术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，尽可能地保留勃起功能。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术，以及腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。国内主要推荐开放式耻骨后前列腺癌根治术和腹腔镜前列腺癌根治术，有条件的可开展机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。

在选择手术入路时，应结合患者的疾病特点和术者自身经验，由多学科医师与患者充分交流各种治疗方式的获益和可能的并发症，而后选择最佳的治疗方案。以下是不同手术入路的特点和选择方法：

1. 经会阴前列腺癌根治术：与耻骨入路相比，会阴入路失血少、手术时间短。但缺点是不能提供盆腔淋巴结切除入路，直肠损伤率较高，偶有术后大便失禁，且会阴入路要保留海绵体神经较困难。
2. 经耻骨后前列腺癌根治术：术野开阔，操作简便易行，可经同一入路完成盆腔淋巴结切除和前列腺癌根治术。同时，发生直肠损伤和术后大便失禁的风险较低。该术式对术者要求较高，且并发症相对较多；对于低危局限性前列腺癌不建议行盆腔淋巴结切除术。手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。
3. 腹腔镜前列腺癌根治术：腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放性手术类似。可以采用经腹腔和腹膜后两种入路，切除步骤和范围同开放性手术。这种入路方式优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂。然而，随着技术和手术器械的不断改进，腹腔镜微创优势正在逐渐体现并成为主流方式。
4. 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术：这是一种创伤较小、技术更先进、痛苦更少、恢复更快的手术方法，在国内临床已得到广泛应用。同时，该术式在术中，能使前列腺周围对尿控有帮助的组织结构减少损伤，术后尿控恢复快。此外，机器人手术在神经血管束的保留和术后短期勃起功能的恢复具有显著优势，而在局部高危患者的肿瘤控制方面可能也更优于开放手术。