他汀：降低胆固醇的有效药物

胡大一教授强调了他汀作为降低胆固醇，特别是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物的重要性。人体中80%的胆固醇由肝脏等器官合成，而他汀类药物的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。

自1994年北欧完成的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验（4S）公布以来，人类已经证实了通过降低胆固醇来预防动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），包括冠心病、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化。事实上，他汀是第一个被发现可以降低总死亡率的药物。

他汀应被定位为“抗动脉粥样硬化药”，其主要作用是通过降低LDL-C来稳定斑块、延缓斑块进展，甚至逆转斑块。那么，哪些人需要使用他汀呢？首先是已经患有ASCVD的患者，需要将LDL-C降至1.8mmol/L以下；其次是40岁以上的糖尿病患者，需要将LDL-C降至2.6mmol/L以下；再者是65岁以上高血压患者再加上吸烟、微量白蛋白尿、颈动脉有粥样硬化斑块等危险因素，需要将LDL-C降至2.6mmol/L以下；最后是慢性肾病（终末期肾病除外）患者，使用他汀既必要，也安全。

需要注意的是，他汀不宜使用大剂量。绝大多数需要使用他汀的患者无需使用大剂量，他汀的所有副作用都与剂量过大相关。使用大剂量对中国患者的伤害更多、更大、更重。同等剂量的他汀，中国患者的不良反应是欧洲患者的十倍，而且程度更重。因此，中小剂量的他汀使用是更为安全和有效的选择。

如果在使用中小剂量的他汀后，LDL-C仍未达到目标水平，可以联合使用抑制小肠吸收胆固醇的药物依折麦布半片到一片（5-10mg）。这将使降低LDL-C的效果增加20%，相当于他汀剂量三次翻倍。然而，需要注意的是，阿托伐他汀10mg与依折麦布10mg合用降低LDL-C的作用超过阿托伐他汀最大剂量80mg的疗效，而安全性大大增强。

他汀的主要副作用包括骨骼肌的肌痛、肌乏力和肌炎/肌病；肝酶轻度升高；新发糖尿病；认知功能下降或老年痴呆（目前没有证据支持）；以及加速衰老（这个传说不靠谱）。如果在服用某种他汀后出现副作用，可以更换品种，从小剂量开始，逐渐调整剂量。

最后，需要强调的是，他汀降低胆固醇的效果可以在服药几周后显现，但稳定逆转斑块需要长期坚持用药，并配合执行好个体化的健康生活方式。只有这样，才能真正发挥他汀的抗动脉粥样硬化作用。