复发、难治性多发性骨髓瘤的治疗策略：挑战与展望

多发性骨髓瘤（MM）是一种难以治愈的恶性浆细胞疾病。尽管靶向治疗和干细胞移植的广泛应用显著提高了MM完全缓解（CR）率和总生存期，但MM治疗效果难以长期维持。初治MM患者即使经过有效的化疗和干细胞移植，仍会复发，并最终进入难治阶段。复发、难治MM治疗缓解率低，中位生存期短，严重危害了患者的健康。因此，选择合适的治疗方案对于复发、难治MM患者至关重要。

复发、难治MM可以分为三类：复发性MM、复发且难治性MM和原发难治性MM。其中，复发性MM患者最为常见。目前研究表明，残留的骨髓瘤干细胞是MM复发的根源，而其生物学改变以及耐药克隆的增加是MM耐药的主要原因。同时，药物转运障碍、骨髓微环境和克隆性浆细胞相互作用、细胞黏附等因素也在MM耐药中发挥重要作用。因此，复发、难治MM的治疗关键在于尽可能清除骨髓瘤干细胞，干扰骨髓瘤细胞和骨髓微环境之间的相互作用，从而延缓疾病复发，克服MM的耐药性。

在选择复发、难治MM治疗方案时，需要考虑多种因素，包括既往治疗的缓解程度及缓解持续时间、疾病的侵袭性、细胞遗传学异常、患者的年龄、体力状态、是否有合并疾病等。根据这些因素，可以将患者分为高危和标危两类。对于高危MM患者，推荐采用3～4种药物进行联合治疗；对于标危MM患者，推荐选用1～2种未使用或有效的药物治疗。治疗的目标是达到最大程度的缓解，以获得长期生存。对于一般情况差、不能耐受强烈治疗的患者，通过姑息治疗控制疾病进展、改善生命质量、延长生存期是主要的治疗目标。

在复发、难治MM的治疗中，造血干细胞移植和新型靶向治疗是两个重要的方向。自体干细胞移植能提高MM患者CR率、无事件生存率；二次自体造血干细胞移植也被证明是复发性MM患者的有效治疗手段。新型靶向治疗包括免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂。沙利度胺和来那度胺是两种常用的免疫调节剂，硼替佐米是第一代蛋白酶体抑制剂。这些新药在复发、难治MM的治疗中显示出良好的疗效和安全性。

未来复发、难治MM治疗的进展有赖于分子生物学、基因组学等基础研究的进展，以及对肿瘤干细胞研究的不断深入。同时，临床工作者也应不断探索，改进现有的治疗方法和疗效，减少其不良反应发生。异基因干细胞移植具有十分诱人的临床应用前景，但目前高移植相关死亡率严重制约了其应用，未来随着基础研究的进步和临床技术的改进，有望逐步解决这一难题，提高患者生存期甚至治愈骨髓瘤。