糖尿病黄斑水肿玻璃体手术后功能评价研究进展

糖尿病视网膜病变（DR）是西方发达国家成年人最常见的致盲原因。糖尿病黄斑水肿（DME）是DR的临床表现之一，主要由黄斑区局部视网膜血管内皮细胞屏障和（或）视网膜色素上皮细胞（RPE）屏障功能损害引起。DME的治疗方法包括药物、激光和手术，玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）治疗黄斑水肿效果明确，但并发症多；局部光凝治疗往往只能降低视力丧失的速度，并不能提高视力。IVTA联合全视网膜光凝（PRP）可能是DME的有效治疗方法，并能阻止PRP后黄斑水肿所致视功能失调的发生，但并发症也较多。玻璃体手术治疗DME已在临床开展，术后功能评价技术日益完善，现就DME玻璃体手术治疗的术后功能评价研究综述如下。

1. DME玻璃体手术进展

DME，包括牵拉性黄斑水肿和弥漫性黄斑水肿，中心凹的牵拉可造成牵拉性黄斑水肿，糖尿病纤维血管膜的牵拉可造成硬性渗出的外观，萎缩性纤维血管膜也可造成类似黄斑皱褶的改变，使中心部视网膜扭曲变形。DME玻璃体手术中，内界膜（ILM）剥除与否对视力的影响尚存在争议，但术者的剥膜技术对患者术后功能预后具有一定影响。自体血清纤溶酶、吲哚青绿（ICG）/台盼蓝、曲安奈德等的辅助物应用使剥膜操作更容易。Sakumad等用DME患者的自体纤溶酶作为辅助物进行玻璃体手术，观察手术前后视力，OCT测量的黄斑厚度改变，发现单用自体纤溶酶便可获得完全的玻璃体后脱离（PVD），无需机械性形成PVD，术后所有患者的黄斑结构恢复，视力不变或不同程度提高。Remzi等发现0.25%的ICG溶液能降低ILM对视网膜的粘附力，使负压抽吸作用下ILM剥除更容易。尽管ICG能使ILM可视化而被完全剥除，但ICG可能潜在性损害视神经纤维而导致不利的视觉后果。Tetsuju等观察ICG辅助的玻璃体手术后红外荧光的持续情况，发现术后几个月内，在黄斑孔、视盘、激光斑、视神经纤维，尤其是血管弓区域可见强荧光。末次随访时（术后16-36mon），67%的患眼仍有红外荧光，包括与黄斑孔、视网膜水肿和激光斑相对应的荧光。ICG在玻璃体腔能存留数年，需要长期细致地观察ICG的副反应。曲安奈德作为辅助物进行ILM剥除，未观察到术中及术后并发症，可作为术中染色剂，能清晰显示ILM上残留的后部玻璃体，与标准PPV相比，效率更高。但有人报道对于曾行玻璃体手术联合ILM剥除者，曲安奈德在黄斑前的沉积，即使很短暂也会造成不可逆的细胞毒性。此外，术中注射曲安奈德可使术中和术后的显像模糊，尤其是对于亲水性丙烯材料人工晶体植入术后者，因为体外研究表明曲安奈德结晶具有和亲水性丙烯人工晶体的粘附趋势。亦有玻璃体手术后俯卧位造成曲安奈德结晶在晶状体后囊沉积的报道。IVTA应用的最大并发症为高眼压，此外也可见白内障、出血、视网膜脱离、眼内炎等。目前多数研究认为玻璃体手术可以有效改善黄斑水肿，提高DME患者的视力，且对激光、玻璃体腔注药无明显效应的持续性黄斑水肿，亦可选择玻璃体切除术，以获得视力改善。但玻璃体手术治疗亦有着严重的术中及术后并发症，包括医源性视网膜裂孔，玻璃体积血，新生血管性青光眼，黄斑中心凹硬性渗出，黄斑萎缩及黄斑前膜。这些并发症中造成最佳矫正视力（BCVA）下降2行或2行以上的原因是新生血管性青光眼，黄斑萎缩，硬性渗出及黄斑前膜。故手术医师应对患者进行仔细的术前及术后检查，熟练掌握手术技巧。

2. DME玻璃体手术后功能评价

2.1. 视力

2.2. 视觉电生理

2.3. OCT评价

3. 展展

3.1. 结论

3.2. 展望