关节镜治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折的手术技巧

胫骨髁间棘或者前交叉韧带撕脱性骨折在临床上并不少见，多由低速暴力所致，常发生在膝关节过伸和股骨外旋时。Meyers和McKeever发明了一个非常有临床意义的影像学分型系统，总共分为3型：Ⅰ型为非移位性骨折，Ⅱ型为部位移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连，Ⅲ型为完全移位性骨折。而Zaricznyj在他们的基础上增加了Ⅳ型为粉碎性撕脱性骨折块。 Ⅰ型和Ⅱ型骨折均可通过保守治疗获得愈合，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必须经手术治疗，因为保守治疗后容易发生骨折不愈合或畸形愈合等并发症，导致膝关节伸屈受限和行走障碍。

手术方法：首先，进行诊断性的关节镜手术，清除血肿和微小碎片，充分暴露关节和骨折部位。接着，全面评估软骨和半月板损伤情况，并及时处理损伤。关节镜下评估髁间棘撕脱性骨折情况，同时对骨折进行分型。膝横韧带经常嵌合在骨折块和髁间棘缺损处之间，需要通过关节镜镜头或缝线牵引把它分离出来，然后用前交叉韧带夹具加压骨折块尝试进行复位骨折部位。再平行于胫骨粗隆作一长1英寸的切口，并逐层分离至皮下筋膜。随后，AML夹具的尖端放在骨折撕裂缺损处的内侧边缘，用1.5mm的克氏针紧贴夹具尖端打一条胫骨通道，并保留在原处。同理，在缺损处的外侧边缘用克氏针也打入一条胫骨通道。14G静脉套管针用1-0的PDS缝线套出一个线圈。在取出克氏针的同时把带有线圈的套管针分别插入胫骨通道。当套管针头出现在镜下关节面骨缺损处时，把折叠的线圈向前推进，使得套管针可以固定在原位。这样，就可复位骨折块和用夹具维持复位位置。然后，一根带有1-0缝线的18G静脉套管针经内侧半月板上侧的最内侧进入关节腔，套管针头穿过内侧的线圈。再于前交叉韧带与发生撕裂的骨折块结合处的后侧穿入，外侧穿出。 一旦看见套管针头，就把缝线向前推出套管针头处。缝线出针头后用关节镜抓手抓住，再穿过外侧缝线圈后，从前外侧切口处出来。重复上述步骤，不过这次是穿过前交叉韧带的前侧。再用两根不可吸收的Ultrabraid缝线通过反复穿插技术分别取代最初的两根PDS缝线。这样就可以通过牵拉UB缝线形成使前交叉韧带复位的张力，从而帮助骨折块复位到缺损处。骨折复位后，分别把UB缝线打结捆绑在胫骨通道间的骨桥或suture button上，如果骨桥过窄，可通过屈膝30°和后推胫骨帮助完成上述操作。最后，关节镜下探查确认骨折已完成复位和前交叉保持适当张力后，伸展膝关节观察是否出现髁间窝撞击征。术后膝关节需在伸展位支具下固定2周。术后第1天即可扶拐进行非负重行走，还可进行股四头肌静态收缩锻炼。第3周可适度活动膝关节，第4周允许部分负重行走，到第8周就可完全负重行走。研究纳入8名胫骨髁间棘撕脱性骨折患者，其中7例MeyerⅢ型骨折，1例MeyerⅣ型骨折。平均随访时间为17.25个月（12-22），所有患者在随访12个月均获得骨折愈合。随访平均Lysholm评分为98.12分，7名患者IKDC分级为A级，剩下1名为B级。患者均无出现伸膝障碍，而且还可正常进行受伤前的活动。