甲状腺结节：诊断、治疗与管理

甲状腺结节是多种甲状腺疾病的体征之一，包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺癌。不同性质的结节需要不同的处理原则。炎性结节和单纯的结节性甲状腺肿通常不需要手术治疗，而甲状腺肿瘤则应进行手术治疗。因此，判断结节的性质至关重要。

在发现甲状腺结节后，应详细检查甲状腺及邻近的颈部淋巴结，并收集患者的完整病史。一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长造成气管等临近器官的压迫，出现呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等病史均提示结节可能恶性。儿童甲状腺结节50％为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。

为了更好地判断结节的性质，需要进行一些必要的辅助检查。B超是理想的选择，可以检出直径2mm的微小结节，提供结节的大小、形态、质地、边界、钙化情况和血流信号等重要信息。超声发现微钙化者、低回声和结节间丰富的血供应时，应进一步检查以排除恶性。CT和MRI对于甲状腺结节良恶性的诊断价值并不优于B超，但可以提供较精确的定位信息及周围脏器毗邻关系，对于需要接受手术的患者，提供了更详细的术前信息。放射线核素甲状腺扫描可以确定结节为功能性结节、等功能结节或无功能结节。恶性肿瘤一般不吸收碘，所以低功能结节是恶性的可能性一般比功能性结节高。低功能性结节20%可能是恶性，所以通常需要手术治疗。功能性结节极少为恶性，因此无需对这类结节作细胞学评估。

血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，但这项指标对甲状腺癌既不敏感也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素>100 pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。

FNA是评估甲状腺结节效价比最高的方法。传统上，FNA活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定（或可疑新生物）和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活检。FNA诊断乳头状癌、髓样癌和未分化癌一般有90%以上的准确率，因为滤泡状癌的诊断依赖组织学上的侵犯度，所以FNA下不易诊断。对于多发甲状腺结节，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检，则可能漏诊甲状腺癌。一个满意的FNA结果需要足够的组织量和有经验的细胞学家，大于4cm的病灶可能有取样误差，而小于1cm的病灶不易吸取。FNA诊断为良性的结节必须定期接受FNA检查，因为有10%的假阴性率，这部分患者虽少，但不可忽视。良性结节的直径会越来越小，而恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征，但这是再行活组织检查的适应证。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。

结合病史、体检及辅助检查结果，基本排除甲状腺结节恶性可能。可随访观察或行甲状腺素抑制治疗。3～6个月后复查B超，了解肿块的变化。如果肿块变小了，可以继续服用半年后慢慢减量。但这种方法对超过2个厘米的肿瘤通常效果较差，而且停药后容易复发。对于服药无效，肿块呈持续性增长的，则建议手术治疗。鉴于甲状腺乳头状癌的恶性程度相对较低，3个月的观察期限不会影响远期疗效。需要强调的是，在观察期间无论是否服用药物，甲状腺结节都有恶变的可能，因此不能掉以轻心。过分紧张和“无所谓”都是不可取的。