糖尿病足的综合治疗策略：提高治愈率的关键

随着糖尿病发病率的上升，糖尿病足（DF）的发生率也在增加。DF已成为糖尿病患者的主要经济负担，并严重影响患者的生活质量。预防和诊治DF已成为各国临床医师关注的热点。目前主张对DF采取多学科合作，采用多种形式的治疗手段，可降低病死率，提高治愈率。

DF导致的感染、溃疡甚至坏疽均需外科干预，因此综合治疗的重要内容之一是如何对DF进行早期外科处理，尽量保留肢体。DF是糖尿病患者严重的慢性并发症之一，是全身疾病在足部的一种表现，任何忽略患者全身状况而单纯行足部感染与溃疡的处理均是片面的。糖尿病周围神经病变与周围血管病变是DF发生的病理生理基础，因此DF的综合治疗必然是始于糖尿病患者代谢紊乱的全面控制以及神经、血管病变的治疗。

对于糖尿病足患者首先是常规的全身治疗，调节患者的全身营养状态及血糖。所有患者围手术期常规应用胰岛素控制血糖，应用改善循环及抗凝治疗，同时治疗周围神经病变。合并有高血压、高脂血症者给予相应的降压与降脂治疗；患者合并感染，根据溃疡创面分泌物细菌培养及药物敏感实验结果，均全身应用敏感抗生素治疗2周。

根据临床经验并结合文献复习，我们认为DF外科治疗的策略是根据Wagner分级标准，对于不同等级的足部病变采用不同的治疗方式。0级DF为高危足，此期患者无可见溃疡，故加强患者教育与自我保护是首要措施；但如果患者出现了持久的踇趾滑囊炎、疼痛的胼胝、锤状趾畸形，则有发生溃疡的可能，从纠正畸形、缓解疼痛、防治溃疡的角度出发，可积极进行局部骨关节矫形、成形术。1级DF为表浅溃疡，多数创面经保守治疗能自行愈合。为防止感染扩散，溃疡向深部发展，我们采取单纯植皮的方式修复创面，但是在负重、受压部位，由于愈合部位植皮区不耐磨，仍可考虑行皮瓣移位，增加局部组织耐磨性。2级DF是外科处理的最佳适应证，包括行脓肿切开引流，清除坏死组织，并联合大剂量有效抗生素治疗以及营养支持治疗，待局部炎症逐渐消退，可直接缝合或植皮治疗。3级与4级DF重在创面修复，临床应用各种组织瓣修复足踝部DF创面，大大减少了截肢率，而显微外科技术也逐渐成为DF创面的重要修复手段。运用组织瓣修复DF创面需要注意，术前要对患者肢体血管通畅度进行评估，如果血管狭窄严重需要血管外科进行干预治疗。5级是DF的终末表现，外科处理的目的是尽可能降低截肢平面。

近年来，通过多学科协作，并利用先进的显微外科手段、负压引流装置联合Masquelet技术，治疗顽固的糖尿病足合并坏死、感染以及糖尿病足骨髓炎，这种新颖独特的治疗方法有效地控制了糖尿病足局部感染及坏死的进展，促进创面愈合，降低截肢平面，提高保肢率，减轻了患者的痛苦。同时，开展了周围神经减压术及胫骨横向骨搬移术，治疗糖足的神经及血管病变，从病因上治疗糖尿病足，防止复发。