2010年NCCN结肠癌临床更新:新证据与治疗策略
近年来,随着新型化疗药物及方案的应用和对转移灶手术适应证的重新认识,转移性结肠癌的手术率有了明显提高。新近的证据显示,可以手术完全切除的转移性结肠癌患者的5年生存率超过了50%。考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手术可能存在的影响,对于明确能手术切除的转移性结肠癌,专家组更倾向于建议首选手术治疗,而非新辅助化疗。
在病理评估方面,淋巴结的重要性日益凸显。手术淋巴结情况与术后生存相关,至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期。同时,研究显示,手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益。有研究显示,淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标。
对于Ⅲ期结肠癌患者,FOLFOX方案辅助化疗的推荐地位已被巩固。然而,Ⅱ期结肠癌患者的术后辅助化疗选择仍充满争议。QUASAR研究的发表,使人们对Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗有更深入的认识,显示对所有Ⅱ期患者,术后给予5-FU为主的化疗方案可以取得虽然较小但较确定的生存获益(5年绝对生存提高3.6%,P=0.008)。
在晚期结肠癌解救化疗方案中,氟尿嘧啶类药物既可与奥沙利铂及伊立替康联合应用,也可单独应用于不能耐受高强度化疗的患者。新版指南推荐,联合方案中5-FU应该采用输注而非快速推注方案。同时,新版指南也不推荐卡培他滨和伊立替康的联合应用,但推荐使用CapeOX方案。
分子靶向治疗强调检测标志物。贝伐单抗作为第一种应用于结肠癌临床治疗的分子靶向药物,其联合化疗一线治疗的地位已经得到确认。西妥昔单抗和帕尼单抗作为EGFR单抗,已被推荐用于一线、二线或三线治疗。已明确,患者肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意义,不能作为接受抑或排除EGFR单抗治疗的根据。但多项研究发现,KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关。《指南》强烈推荐所有转移性结肠癌患者都应检测KRAS基因状态,突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗。