D2淋巴结清扫：胃癌手术的重要组成部分

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，2018年新发病例超过100万，死亡人数达到78.3万。中国的胃癌发病率和死亡率也居所有癌症前三。胃癌的治疗主要依靠手术和化疗等综合治疗方法。外科手术是整体治疗的基础，如何通过手术使患者最大限度受益是外科医生最关心的问题。

在过去的30年中，关于胃癌手术的争论和焦点很多，但其中最重要的问题是如何进行区域性淋巴结清扫。目前，临床上采用的标准根治手术规定了手术必须进行D2淋巴结清扫（扩大的淋巴结清扫）。这一标准的产生历经了超过20年的时间和欧亚两个大洲，多个医学中心的努力才得出了初步结论，后来在全世界范围内获得了验证。

日本和欧洲的外科医生联合开展了一个著名的临床研究——Dutch试验。该研究在英国和荷兰各选一家医院，将其收治的胃癌患者分别按照D1和D2的标准进行手术。需要强调的是，在荷兰医院所进行的手术，是由日本外科医生亲自指导下，按照日本的《胃癌治疗规约》要求，进行D2淋巴结清扫。然而，研究结果并没有支持D2淋巴结清扫，两种手术方式的五年生存率非常接近（45% vs 47%），而且D2还面临着术后并发症和死亡率过高的问题。

虽然第一个五年的随访结果并不理想，但是关于D2的争议并未终止，反而是支持D2的声音越来越强。这也促使Dutch研究继续开展后续的随访工作，时间来到了2004年。这是研究截止后的第十年，也是非常重要的时间点。此时，已经有一部分的临床研究证实D2能够对胃癌患者带来生存获益。然而，第二次的数据和结论，整体上仍然未能支持D2。数据分析发现，10年的生存率分别是30%和35%，没有统计学差异。但是研究结论也指出，过高的术后并发症，对预后数据造成了影响，而且对于存在明显淋巴结转移的患者，D2的治疗效果是有优势的。

随着时间的推移，越来越多的临床数据支持D2的手术方式带来了良好的肿瘤控制效果，而且随着外科技术进步和经验积累，并发症和死亡率已经大幅下降。甚至以腹腔镜为代表的微创技术，已经能够应用于D2淋巴结清扫。Dutch研究也在2010年公布了15年的随访数据。在这次数据结果中，D2淋巴结清扫术显示出了明显的生存优势，在局部复发和肿瘤相关死亡等方面，优于D1的手术方式。最终用自己的数据证实了D2淋巴结清扫在胃癌手术中的价值和地位。D2手术也逐渐在世界范围内获得认可与推广。