血小板减少患者的血栓形成管理策略

血小板减少症是肿瘤患者中常见的并发症，可能由恶性肿瘤本身或细胞毒药物治疗引起。这种情况下，如何管理血栓形成变得尤为重要。血小板减少症定义为血小板计数低于正常参考范围下限，即低于150×109/L。然而，血小板计数在100–150×109/L之间时，不具有临床症状体征相关性，因此，血小板减少症通常被认定为＜100×109/L。

引起血小板减少的主要病理生理机制包括生成减少、消耗增加以及分布异常。血小板计数低也可能同时伴随血小板功能受损，部分是和疾病自身以及治疗有关；还可能因代偿性生成的高反应性未成熟血小板比例增加相关。因此，血小板计数同样低的患者之间总体出血风险可能不同。

对于伴随血小板减少的癌症患者，静脉血栓栓塞症（VTE）管理需要特别注意。一般来说，血小板计数≥50×109/L的静脉血栓栓塞症（VTE）患者可以使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）抗凝或直接口服抗凝（DOAC）。如果血小板计数＜50×109/L的急性VTE，可以通过输注使血小板计数增加到40～50×109/L以上，再予以治疗剂量抗凝。对于血小板计数在25～50×109/L的急性VTE患者，如果无法进行血小板输注或输注无效，可以选择半治疗剂量的LMWH抗凝。对于血小板计数小于25×109/L的急性或慢性VTE患者，一般建议不抗凝，除非血栓负荷重并引起严重症状情况下，放置可回收下腔静脉滤器，并在能耐受的情况下予以LMWH预防。

在伴随血小板减少的急性冠脉综合征（ACS）患者中，抗血小板治疗管理也需要特别考虑。恶性肿瘤的固有高凝状态使得癌症相关性血小板减少症患者发生ACS时，积极的抗血小板治疗变得尤为重要。单用阿司匹林（ASA）治疗、双联抗血小板治疗（DAPT）策略以及使用GPII/IIIA抑制剂等都需要在血小板计数的基础上进行权衡和选择。同时，为了降低出血风险，需要采取一系列措施，包括避免使用非甾体类抗炎药、优选桡动脉入路进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、优选第二代药物洗脱支架而非金属裸支架等。