肺癌侵犯上腔静脉：更新的诊疗决策和手术方法

肺癌是全球范围内癌症死亡的主要原因。手术切除仍然是治疗早期肺癌的首选方案。然而，肺癌侵犯上腔静脉（SVC）曾被认为是手术禁忌症，这部分患者的5年生存率仅为8%。近30年的文献报道结果显示，这一观念可能需要更新。接受SVC切除重建的肺癌患者的5年生存率可以达到30%。最新版的TNM分期系统已经将T4N0-1M0肿瘤列为IIIA期，考虑到这一点。

SVC受累的形式包括中央型肿瘤直接侵入SVC开口（T4）或转移性淋巴结侵犯（N2）。此外，肿瘤也可能与纵隔结构分离或粘连。患者可能会出现SVC阻塞综合征。为了更好地了解肺癌侵犯上腔静脉的治疗和预后，专家撰写了一篇综述。

在进行手术之前，需要对患者进行全面评估，以确定是否有手术指征。通过影像学技术或活检来诊断是否为N2，并排除远处转移的患者。术前还应进行肺功能检查，因为可能需要进行全肺切除术。完整切除SVC通常需要牺牲膈神经，因此双侧膈神经受累是手术禁忌症。

手术方法的选择取决于外科医生的偏好。大部分情况下可以通过标准的后外侧开胸进行手术，但也可以采用其他方法，例如正中开胸、半蛤壳状切口、经颈胸骨劈开径路、联合颈部切开和开胸手术。需要建立下肢大口径静脉通道，以确保在SVC夹紧时维持血容量。

SVC切除重建可以通过部分或完整切除完成。当肿瘤只侵犯SVC的一小部分时，可以通过局部阻断钳控制血管后予以整块切除。根据血管缺损的大小，可以尝试一期缝合或用自体心包/假体来进行补片修补。这种技术避免了外源性假体移植后的潜在感染风险。如果SVC需要切除的直径在50%以上时，则有必要进行假体移植。

完全切除时，SVC需要完全夹紧血管以控制出血。应在奇静脉上方夹紧SVC以保留部分血流量以防大脑缺氧。然而，如果肿瘤解剖学认为不可行，则SVC可以长时间夹闭，实验动物模型中可长达60分钟。慢性SVC综合征患者夹闭后血流动力学后遗症很少。然而，用夹子急性闭塞SVC可能会引起多种不良血流动力学反应。

完整的SVC切除重建可以进行原位移植、环形聚四氟乙烯移植或心包管形联合或不联合腔静脉分流术。对于侵犯近端和右无名静脉的肿瘤，移植物应连接右心房和左无名静脉，随后切除SVC。只需保留一侧无名静脉，因为血管横断后随着时间的推移单侧手臂肿胀好转。有时推荐全身肝素化，通常无需体外循环。

术后并发症的发生率和死亡率分别高达40%和14%，大部分为呼吸系统并发症。移植物感染的发生率可高达7%，仅次于继发性肺部感染性并发症。诱导治疗与术后并发症发生风险增加相关。早期移植物血栓形成（1个月内）高达11%。移植晚期血栓形成有报道高达30%。建议术后予以抗凝治疗，口服华法林3-6个月。

SVC切除重建中晚期肺癌患者的中位生存期为8.5-40.0个月，5年生存率可达30%。N2相比N0/N1患者预后较差，但无统计学差异。全肺切除患者的预后较差。虽然诱导治疗会增加围手术期并发症相关，但是也可增加无病生存时间。