胆囊癌外科治疗原则：手术方式、淋巴结清扫和联合脏器切除的选择依据

原发性胆囊癌的唯一治愈方法是根治性手术。这种手术应该在经验丰富的胆道外科医师和病理医师的医疗中心进行。手术方式的选择应基于TNM分期系统。

肝切除范围的选择取决于肿瘤入侵肝脏的路径。对于Tis/T1a期的胆囊癌，单纯胆囊切除术就足够了。对于T1b期的胆囊癌，需要进行距胆囊床2cm以上的肝楔形切除。对于T2期的胆囊癌，至少应行肝S4b+S5切除。对于T3期的胆囊癌，需要根据肝床受累的程度和肿瘤的位置选择合适的肝切除范围。对于T4期的胆囊癌，行扩大根治术可能仍然能够达到R0切除，改善预后。

淋巴结清扫的范围也取决于淋巴受累的路径。对于Tis/T1a期的胆囊癌，无需进行区域淋巴结清扫。对于T1b期的胆囊癌，需要清扫胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结。对于T2期的胆囊癌，需要根据13a淋巴结结果决定是否进行扩大淋巴结清扫。对于T3期的胆囊癌，多数学者主张进行扩大淋巴结清扫。对于T4期的胆囊癌，16组淋巴结阳性视为远处转移，不建议行手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，因此可根据病人情况行扩大淋巴结清扫。

肝外胆管的处理取决于胆囊管切缘活检结果。对于Tis/T1a期的胆囊癌，单纯胆囊切除即可达R0切除。对于T1b期的胆囊癌，胆囊管切缘活检阴性，无需切除肝外胆管；活检阳性，需行联合肝外胆管切除。对于T2期的胆囊癌，是否需要切除肝外胆管存在争议。对于T3期的胆囊癌，不建议对此期胆囊癌病人行常规肝外胆管切除，建议术中行胆囊管切缘活检。对于T4期的胆囊癌，无远处转移（T4N0-1M0）的病人行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据病人情况行联合肝外胆管切除。

对于T3和T4N0-1M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌，可以行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术，包括联合肝外胆管切除、联合肝胰十二指肠切除、联合右半肝或右三肝切除、联合门静脉切除重建、联合右半结肠切除等。