甲状腺癌外科治疗：美国专家见解与最新

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势。尽管大多数患者预后良好，但不恰当的治疗仍可能影响生存时间和生存质量。外科治疗作为重要手段，存在很大争议。以下是对美国专家Ashok R. Shaha教授关于外科治疗热点问题的观点和个人体会的总结。

Shaha教授强调风险分级在甲状腺外科中的重要性，主张将甲状腺癌分为低危、中危和高危三个风险等级。低危组包括年龄小于45岁、肿瘤最大直径小于100px、无腺外浸润、良好病理亚型、无远处转移的患者；高危组包括年龄大于45岁、肿瘤最大直径大于100px伴有腺外浸润、不良病理亚型或存在远处转移的患者；中危患者则是指不良亚型的45岁以下患者或良好亚型的45岁以上患者。Shaha教授认为，进行风险分级的必要性渗透在甲状腺癌治疗策略的各个环节中，不仅是制定合理外科治疗方案的基石，也是术后选择相关辅助治疗的基础。

在原发灶的处理上，Shaha教授建议切除范围应以风险分级为基础进行个体化选择。对于高危组患者，应行全切术，但必须注意所谓的全切并不意味能够沿甲状腺包膜以外做所有腺体的真正全切。对于低危和中危组患者，腺叶加峡叶切除术和全切术的远期效果相似，推荐对于良好病理亚型的低、中危组患者行腺叶加峡叶切除术。然而，腺叶切除的范围还应考虑患者自身特点以及医院和外科医生自身习惯。

在颈部淋巴结的处理上，Shaha教授并不推荐常规行预防性选择性颈清术，尤其是低、中危组甲状腺癌，但强调术前应常规对中央区淋巴结进行评估。如果考虑存在可疑的淋巴结或高危患者，术中应充分利用冰冻行病理学分析。Shaha教授提倡仅对存在可疑淋巴结者适当行气食沟区清扫，提倡仅对可疑淋巴结行选择性颈清，并非一概清除，而清扫单侧还是双侧气食沟区，主要还是取决于术中探查和冰冻结果。

对于局部浸润灶的处理，Shaha教授谈到术前对此因充分评价，完善各项辅查，尤其是颈部B超、增强CT或MRI以及纤维喉镜等。对于各局部组织浸润的处理，Shaha教授的观点如下：如若肿瘤浸润RLN，术前确已证实存在RLN麻痹者，术中往往需要牺牲神经的完整性以换取肿瘤的完整切除；当RLN受侵，而术前发音功能正常，那神经则可能在术中分离保留，但术后需联合RAI治疗以更好地消除残余病灶，实现局部控制。倘若肿瘤为高浸润型或低分化癌，那其对RAI则不甚敏感，这时最好还是牺牲神经，毕竟无瘤原则更为重要。

总之，Shaha教授的观念倾向于保守，强调风险分级在甲状腺外科中的作用及更加关注患者术后的生存质量，并且提倡肿瘤外科医师进行内分泌外科的培训，掌握不同病理亚型的甲状腺癌生物学特性，因为这些才是做出正确外科决断的基石。