术前减黄在胰十二指肠切除术中的临床意义与争议

胰头和壶腹部恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸常见，胰十二指肠切除术是主要治疗方法。然而，长期高胆红素会损害肝、肾功能，影响凝血和免疫功能，降低手术耐受性和预后。为解决此问题，学者提出了术前胆道引流减黄（PBD），以降低胆红素对患者的不良影响，提高手术耐受性和降低风险。然而，关于PBD的应用存在争议，一些研究表明其与没有采取胆道引流的患者在死亡率和术后并发症等指标上无显著差异。尽管有研究证实PBD可以改善肝功能、免疫功能，降低术后并发症和手术死亡风险，但它也会延长住院时间、增加费用，并可能增加感染风险。因此，是否常规开展术前减黄治疗仍是外科医生的争议话题。最近的研究结果显示，对于远端胆管癌、胰头癌等引起的低位胆道梗阻的患者，不推荐常规行术前减黄。但对于血清总胆红素超过250umol/L的患者，术前减黄可以减少术后的并发症。对于合并严重黄疸或黄疸持续时间较长的患者，尤其是高龄或全身一般情况较差的患者，可以考虑术前胆道引流。选择何种引流方式应基于患者的全身状态、经济条件和肿瘤病程等多种因素，且不宜设置具体时限。适当参考TBIL每周下降的速度可以帮助决定减黄时间。对于远端胆管癌引起的低位胆道梗阻，ENBD、PTBD和ERBD三种方式都可选用，ERBD作为内引流方式有利于维持体内水电解质平衡。前瞻性研究表明，使用自膨胀金属支架（FCSEMS）进行支架阻塞和更换的率明显低于塑料支架，尤其是对于胰腺癌引起的低位胆道梗阻。然而，对于远端胆管癌病人术前减黄一般为短期引流，塑料支架具有成本更低、术中更易取出的优点，因此优先考虑使用塑料支架。综上所述，是否行PBD应根据患者的具体情况进行个体化选择，期待未来有更多前瞻性临床研究为循证医学治疗决策提供高级别证据依据。