糖尿病患者蛋白尿的鉴别诊断与治疗策略

糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，其发病率呈逐年上升趋势。微量白蛋白尿的出现通常意味着患者的肾功能开始受损。然而，超过1/3的出现蛋白尿的糖尿病患者可能存在非糖尿病肾脏疾病改变，这些改变可能独立或合并糖尿病肾脏疾病。鉴别诊断对临床治疗和预后至关重要，因为非糖尿病肾脏疾病通常可以治疗或缓解，而糖尿病肾脏疾病则难以逆转。

特发性膜性肾病（IMN）是非糖尿病肾脏疾病中常见的病理类型，且在近年来发病率逐渐增加。对于2型糖尿病患者，若表现为肾病综合征、糖尿病病程≤5年或无糖尿病视网膜病变、年龄>55岁、eGFR>60 ml·min/(1.73 m2)，则可能是IMN而非糖尿病肾病。DM合并IMN患者常伴有大量蛋白尿，蛋白尿是非糖尿病慢性肾脏疾病（CKD）患者唯一与肾小球滤过率下降相关的因素，也是非糖尿病CKD以及糖尿病肾病预后的独立预测指标。因此，对于DM+IMN患者，应当重视蛋白尿的治疗及肾功能的保护。

由于糖尿病患者存在血糖高、合并感染、心脑血管并发症风险明显高于非糖尿病人群等问题，临床医生在选择治疗方案时常有顾虑。尤其是对于DM合并IMN中高危组的患者，激素治疗可能不可行。中医药治疗可以使IMN获得缓解，尤其是对于存在激素或免疫抑制剂禁忌症的患者，通过中西医结合治疗，可以不用激素、免疫抑制剂而缓解病情。赵文景主任提出的“通补消水肿，祛湿防复发，涩补降蛋白”的治疗法则，结合藤类药、诸子、诸皮、鹿角、附子、熟地、龟板等中药的使用，可以使阴阳和合，邪退病愈。

总之，在遇到糖尿病患者出现蛋白尿时，需要综合考虑患者的糖尿病情况、靶器官受损情况、尿检特点及临床表现。如果发现与糖尿病肾脏疾病一般病情发展规律不符合，且患者情况允许时，完善PLA2R抗体检查，有必要时行肾脏病理检査后制定进一步治疗方案，对患者疾病转归至关重要。