乳腺癌脑转移的治疗：分子分型、预后因素与治疗手段

乳腺癌的治疗经历了从肿瘤分期到免疫组化表型再到分子病理诊断的发展过程。目前，乳腺癌的治疗是基于分子分型的。脑转移（BM）是乳腺癌常见的转移部位之一，影响肿瘤患者的生活质量及生存期。美国每年新发脑转移20万例，其中乳腺癌占10%～15%。与历史数据比较，乳腺癌BM发病率在增加，原因可能是系统治疗有效率提高和MRI普遍开展。

按照分子分型，三阴性（TNBC）、HER2阳性、激素受体阳性（HR+）的晚期乳腺BM发生率分别为25～46%、30～55%和10%，中位OS分别为6个月、20个月和10个月。预后因素主要包括PS评分和分子分型。乳腺癌脑转移预后评分（BrGPA）被认为是目前最佳的预后工具。年龄对预后也有影响，但作用小，病灶个数与预后无关。脑转移大小和部位的预后价值还不明确，尽管脑转移灶体积大，放疗控制率下降，但对生存影响还未见报道。

分子分型不同，脑转移发生率和预后也不同。可分为TNBC、HER2阳性和HR+三个亚型。TNBC倾向于发生脑转移，初诊时脑转移发生率较其他亚型高，放疗后脑转移易复发。HER2阳性亚型易出现脑转移，后线抗HER2治疗对脑转移有效。HR+亚型是预后较好亚型，常在多线治疗后出现脑转移。

脑转移的治疗手段包括全脑放疗（WBRT）、立体定向放射治疗（SRS）和手术。WBRT是重要的姑息治疗手段，多数患者能从治疗中获益。SRS几乎可用于所有部位脑转移，毒性与肿瘤部位和放疗剂量有关。手术对于占位效应明显、中线偏移、病灶超过3cm、PS评分高且颅外病灶控制患者外科手术可获益。系统治疗对脑转移有效的化疗药物和靶向药物有多种选择。

治疗建议包括：无症状者不推荐行脑MRI筛查；对于PS评分好的患者，脑转移诊断和治疗后建议每3个月行1次脑影像学检查；皮质醇激素是缓解颅内压增高相关症状的主要药物；不需要预防性使用抗癫痫药物；多学科队伍对于新发孤立脑转移和治疗进展脑转移适合多学科讨论。治疗结果要反馈回来。

根据分子分型治疗乳腺癌脑转移的临床证据和指南有限，但基本可按照以下框架处理：首先考虑患者特点，包括PS评分、预期生存期、手术可能性等；其次考虑疾病特点，包括分子亚型、颅外疾病存在情况、系统治疗有效性等；最后根据具体情况选择合适的治疗手段，包括WBRT、SRS、手术和系统治疗等。对于不同分子分型的乳腺癌脑转移，应开展前瞻性临床研究，为脑转移患者确立合理治疗选择和治疗顺序，以便延长生存期。