切缘阳性在前列腺癌根治术中的重要性及应对策略

随着我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开放和腹腔镜下前列腺癌根治术已广泛运用于临床实践，成为目前局限性前列腺癌的主要治疗方式。然而，切缘阳性是前列腺癌根治术最常遇到的问题之一，但目前在国内尚未引起足够重视。因此，如何正确诊断和评价切缘阳性，降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的疗效，是亟需正视的问题。

切缘阳性被定义为前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。常见部位为前列腺尖部、腺体前方以及后方，膀胱颈部和两侧方则少见。临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺周围筋膜或包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即假阳性。

切缘阳性是前列腺癌根治术后生化复发独立的预测因子。研究表明，切缘阳性者5年PSA无进展率仅为64%，而切缘阴性者为83%。因此，如何预防和减少切缘阳性显得尤为重要。首先要选择合适的患者进行前列腺癌根治术。其次要改进手术技巧，特别是前列腺尖部的手术操作。再者，复习既往的手术录像，找出切缘阳性发生的原因、部位，以及术中正确的解剖层次。新辅助内分泌治疗也可以使前列腺及肿瘤体积缩小，肿瘤降期，但用该方法降低切缘阳性具有主观性。

对于切缘阳性的治疗，欧美国家有些学者认为一部分切缘阳性的患者不会出现生化复发和临床进展，预后良好，因此可以等待观察，待PSA升高到0.4ng/ml以上再开始治疗。但我国目前前列腺癌诊治的现状与欧美国家有很大不同，故因慎重选择等待观察。最近的随机对照研究表明，辅助放疗较等待观察显著提高了前列腺癌根治术后切缘阳性患者的局控率，延长生化无进展和临床无进展生存时间。辅助内分泌治疗的非随机对照研究也表明，局部晚期前列腺癌（T3-4期）使用比卡鲁胺150mg较等待观察患者显著提高患者的无进展生存，使进展的风险降低34%。但对具有切缘阳性等高危因素的患者目前没有定论，相关的临床试验正在进行之中。