乳腺癌内分泌治疗：4个关键问题解答

内分泌治疗是乳腺癌治疗的重要组成部分，尤其是对于激素受体阳性（HR+）的患者来说。下面我们将解答关于乳腺癌内分泌治疗的四个关键问题。

问题一：如何判断月经状态？

正确判断月经状态对于内分泌治疗至关重要。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：双侧卵巢切除术后；年龄大于等于60岁；年龄小于60岁，自然停经大于等于12个月，在近1年未接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平在绝经后范围内；年龄小于60岁正在服用他莫昔芬或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。

问题二：术后辅助内分泌治疗的时间和方案选择

术后辅助内分泌治疗的开始时间如果不需要其他的治疗，一般在术后4-6周开始进行内分泌治疗。需要进行辅助治疗的话，为了降低可能出现的并发症的风险，一般在化疗结束后进行内分泌治疗。对于绝经前和绝经后的患者，内分泌治疗方案也有所不同。绝经前辅助内分泌治疗有三种选择：他莫昔芬、卵巢功能抑制加他莫昔芬、卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。选择需要考虑两方面的因素：肿瘤复发风险高或需要使用辅助化疗；患者相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。绝经后辅助内分泌治疗的推荐方案是第三代芳香化酶抑制剂，可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高复发风险患者；对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风险患者。

问题三：延长辅助内分泌治疗的时间是否有益？

延长辅助内分泌治疗超过5年的临床研究结论不一致。然而，多项研究结果显示，延长治疗可以显著降低复发风险和提高无病生存期（DFS）。例如，MA.17研究显示，在大约5年（4.5～6年）他莫昔芬治疗后，5年来曲唑治疗较安慰剂显著降低复发/新发对侧乳腺癌的风险（IPCW analyses：HR 0.52；SCC analyses：HR 0.58）。NSABP B-33研究显示，在5年他莫昔芬治疗后，5年依西美坦治疗较安慰剂显著改善4年无复发生存（RFS）率（96% vs 94%，P = 0.004）。ABCSG-6a研究，在5年他莫昔芬治疗后，3年阿那曲唑治疗与停⽌治疗相比，降低38%的复发（局部复发、对侧乳腺癌发生或远处转移）风险。这些研究结果为延长辅助内分泌治疗提供了证据。

问题四：新辅助内分泌治疗和晚期内分泌治疗的应用

新辅助内分泌治疗同样可以缩小肿瘤，减小手术范围，提高保乳率，且毒性更低，患者更容易接受。对于需要术前治疗而又无法适应化疗的、暂时不可手术或无须即刻手术的激素依赖型乳腺癌患者，可考虑术前新辅助内分泌治疗。晚期乳腺癌内分泌治疗的适应证包括ER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌，无症状的内脏转移和（或）骨软组织转移，复发距手术时间较长（一般大于2年）等。晚期绝经前患者的内分泌治疗方案和绝经后患者有所不同，需要根据具体情况选择合适的治疗方案。