复发或转移性胃肠间质瘤：伊马替尼治疗后应及时寻求局部治疗

每周三上午，青岛大学附属医院胃肠间质瘤专病门诊迎来大量外阜病人。其中，许多病人在接受伊马替尼治疗并取得疗效后，没有及时接受局部治疗。这种情况让医生们感到遗憾和无奈。

我们以一位男士的病例为例。他在2008年接受了小肠间质瘤手术治疗，但由于当时、当地的药物可及性不佳，术后未能接受伊马替尼治疗。2011年，病灶开始在腹腔和肝脏转移。病人随后开始接受伊马替尼治疗，CT检查显示各处转移瘤都在缩小。然而，所有转移瘤最终都达到了一个稳定状态，不能再继续缩小。这种情况被称为“药物治疗达到了最大疗效”。病人用了9个月的时间达到这个状态。

药物治疗的良好效果让病人全家都充满信心，决定严格服药。但是，2014年，病人已经有半年没有复查CT了，因为他们认为，只要严格用药，就不需要频繁复查。直到一天夜晚，病人突发腹痛，CT检查显示一些转移瘤出现了不同程度的增大。其中，腹腔内的一处病灶增大尤为明显，最大径线达到了12cm，并且发生了“出血囊性变”。腹痛是由于“出血囊性变”造成肿瘤包膜受到“牵张”所致。至此，伊马替尼治疗宣告失败。

我们推测，病人的C-kit基因的第11号“外显子”发生突变，造成肿瘤的发生；后来，C-kit基因又新发了其他“外显子”的突变，例如13号、17号，甚至13号+17号。这些继发突变可能是耐药的原因。病人后来的治疗道路曲折无比，接受过数次手术和多种其他类型的药物治疗，但都无济于事。眼下，疾病已经进入“难治”阶段。

如果药物治疗达到最大疗效之后，在耐药尚未发生时就通过局部治疗手段（例如：手术、消融）来处置这些剩余的残留病灶，然后再继续服药，恐怕就不是今天这个境地了……

我们经常询问此类病人：药物治疗达到最大疗效（肿瘤已经缩小到不能继续再小）之后，为什么没有做手术把药物治疗之后的“残留病灶”予以切除？得到的回答，大概有这么两种：①都已经是复发/转移性的肿瘤了，（医方或患方或医患双方觉得）做手术没有价值、没有必要；既然药物有效，那就吃着药吧。②虑及肿瘤的位置特殊、病灶数目较多等因素，（医方或患方或医患双方）觉得没法做手术。

针对上述两种认知，我们分别给予回应。首先，手术在复发或转移性胃肠间质瘤治疗中的价值毋庸置疑。对此，早有医学研究解答过。其次，切除剩余的残留病灶，就是切除潜在的耐药病灶，也就是切除“耐药基础”。这就是手术的价值所在！

如果残留病灶确实不适宜手术切除，那么还有许多其他的“局部”治疗手段可以综合运用。这些手段包括各种传统消融治疗（射频消融、微波消融、冷冻消融等）、新型消融治疗（海扶刀）、介入栓塞治疗、放射粒子植入治疗、对症姑息放疗等。上述诸手段，都是在肿瘤的“局部”来实施的，所以统称之为“局部”治疗。相对而言，药物治疗则是“全身”治疗；因为，无论是口服还是其他任何给药途径，药物都是随着血液循环到达全身各处。

总之，复发或转移性胃肠间质瘤病人接受伊马替尼治疗有效且达到最大疗效后，应该接受手术，切除剩余的残留病灶。即使手术不可行，也要综合、辩证的综合运用各种“局部”治疗手段。这样做可以推迟耐药的到来甚至避免耐药的发生，实现长期的无瘤生存状态，并减少二线、三线药物的使用。