DDH治疗:从新生儿到大龄患者的全方位解析
DDH(Developmental Dysplasia of the Hip),即髋关节发育不良,旧称先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation of the Hip, CDH),是一种在髋关节发育过程中出现的病变。该病可能导致患儿的步态异常、相邻关节发育异常、脊柱继发畸形,甚至成年后下腰痛和髋关节退行性变引起的疼痛。由于该病与髋关节发育过程密切相关,不同年龄组的表现和相应的治疗各不相同。下面我们将详细探讨DDH的治疗方法,从新生儿到大龄患者的全方位解析。
0-6个月
此阶段是DDH治疗的黄金时段,方法简便易行,依从性好,疗效可靠,并发症少。首选治疗方法是使用Pavlik挽具,维持髋关节屈曲100°~110°,外展20°~50°。需要定期进行B超检查,每1~2周一次。如果3周后B超提示取得同心圆复位,则继续维持2~4个月。然后使用外展支具直至髋臼指数(AI) <25°,中心边缘角(CEA)>20°。如果3周后B超及临床检查提示未取得复位,则停用Pavlik挽具,改用其他治疗方法。
7个月-18个月
随着年龄的增加,体重与活动量加大,使用挽具的依从性和疗效下降。首选治疗方法是麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行,闭合复位前,应切开或经皮切断内收长肌,必要时同时切断髂腰肌肌腱,以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区(safe zone)>20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘与髋臼内壁间隙>4mm,提示头臼间有软组织嵌顿,阻挡复位。放弃闭合复位,改用经内侧入路(Ludolff、Ferguson)或前外侧入路(Bikini、S-P)行切开复位。术前可行皮牵引1~2周,或持续数周达到复位。复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40~50°、旋转中立位共3个月,然后更换石膏,继续外展位石膏管型或支具固定3~6个月。
18个月-8岁
2岁以内仍有可能试行闭合复位,但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨,不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形,而且提供了复位后的稳定性。目前,国际通用的是一期手术治疗:切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。术前不需牵引。手术治疗的适应证欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。
8岁以上
存在争议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复解剖和功能,为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后,可放弃治疗。双侧脱位有假臼形成者易早发骨性关节炎,可行姑息治疗。姑息治疗(放弃复位)常用术式为骨盆内移截骨(Chiari手术)术、髋臼扩大(槽式延伸,Staheli)术、Shanz截骨(转子下外展截骨)术。DDH的手术治疗,适应证欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。
髋臼发育不良的诊断与治疗
髋臼发育不良可见于各年龄组,可为原发或继发(闭合/切开复位后)。如果无早期骨性关节炎和/或半脱位的影像学改变,可密切随访观察。每半年到一年拍片,如有无改善且出现早期骨性关节炎改变,应行关节囊外截骨术。如出现半脱位(Shenton氏线中断),应加拍双髋外展(≥20°)正位片,如能中心复位,则行关节囊外截骨术;如不能中心复位,则应切开复位加截骨术。截骨部位和术式的选择根据是否中心复位、头臼适应情况和发育潜力决定。头臼明显不适应,臼大头小:髋臼成形术。头臼基本适应:改变髋臼方向的手术;如:Salter截骨术、三联截骨术、髋臼周围截骨术(PAO,Ganz)、髋臼旋转截骨术(RAO)等。头臼非球形适应:髋臼扩大(延伸)术(Staheli手术)、骨盆内移截骨术。股骨近端畸形为主:股骨近端截骨术(内翻、去旋转)。或联合手术。术后酌情制动或免负重关节活动训练,至截骨愈合,恢复行走。继续观察至骨成熟。