大肠癌治疗要不要转院？

大肠癌治疗要不要转院？

经常会有患者或者朋友来问我，家人或者朋友查出来大肠癌了，有必要到上海去手术吗？手术在当地做了，要不要去你们大医院做化疗的？大肠癌在我们当地治疗的，有点不放心，想去大医院检查下吧？针对这些问题的答案并不都是肯定的。

随着经济社会的发展如今出行越来越便利，获得更好的医疗救治也是人们关心的一个重点，特别是罹患肿瘤去北上广等大的医疗中心是不少人的一个选择，本人所在单位每年手术初诊肠癌4000多例，大约有60%是来自于外地。但肿瘤治疗是一个长期的过程，包括手术、放化疗、随访等，如果有需求，究竟在什么时候需要去大的医疗中心就诊呢？本人有以下几点建议，

1.外科手术 外科手术是一项极具技术的活，不同的医生可能在以下几方面存在差异：①肿瘤切除的彻底性 肠癌根治性手术切除不仅需要切除原发肿瘤还需要做根治性淋巴结清扫，原发病灶切除比较容易，只要切除足够长的肠管基本就能达到了，但淋巴结清扫的彻底性可能就会有所差异，医学上按照淋巴结清扫范围分为D1、D2、D3淋巴结清扫，简而言之D1就是只切除肿瘤肠管周围的淋巴结，D3是最彻底的淋巴结清扫，如果是局部病期比较厉害的肿瘤一定要做D3淋巴结清扫，如果淋巴结清扫不彻底术后就很容易出现肿瘤的复发和转移导致治疗失败。②肿瘤的无瘤原则 肿瘤手术中一定要严格遵守无瘤原则，不然可能会在术后出现切口、腹盆腔、腹腔镜的穿刺孔等部位出现肿瘤的种植转移，在肿瘤专科医院早已总结并执行了一套行之有效的操作规范，而这一点在部分中心可能会做的差点，记得我的导师曾经和我讲过这样一个例子，他在外面讲学讲无瘤原则，台下有一位外科医生提出一个问题，您说的术中尽量不接触肿瘤有证据可循吗，术中触摸过肿瘤一定会影响预后吗？我导师给了一个非常智慧的回答，大家都知道粪便是臭的，你非要去用嘴巴尝去确定他是臭的吗？从这点可以看出部分外科医生的无瘤观念还是欠缺的，这是一个必须要遵守的规范，如果术中过多接触肿瘤或者挤压肿瘤肯定会导致医源性的肿瘤播散，并且这也不可能去设计一个随机对照临床试验一组不接触肿瘤、一组刻意的接触肿瘤而损害病人的利益。③手术指针的把握 合格的外科医生应该对肿瘤治疗的全流程有充分的认识，要有多学科治疗的理念。如目前公认的对于局部晚期直肠癌需要行新辅助治疗后再手术、对于直肠癌术前一定要明确分期，不适合直接手术的直肠癌不进行新辅助治疗而直接手术不仅会增加手术的难度还会增加术后局部复发的风险，而这种复发很少再会有根治性的机会。对于合并不可切除的远处转移的病人，如肠癌没有出血、梗阻、穿孔等也是不适合手术的，目前研究只是发现部分化疗有效的患者可能会从原发病灶切除中获益。所以说外科医生千万不要急于动刀子。④器官和功能的保留 肿瘤在治疗中在根治性的前提下需要注意器官和功能的保留、提高生活质量。这突出表现在直肠癌患者中，如术中操作不仔细损伤了神经丛可能会导致术后排尿无感觉、勃起功能障碍、性冷淡。传统认为距肛门5cm的低位直肠癌是没法保肛的，但在有经验的结直肠外科医生在4cm、3cm甚至更低的病人中都可能达到保留肛门的目的，但我们也需要警惕目前社会上部分医生过渡宣传保肛，能不能保肛还要从病人肿瘤情况、肛门括约肌功能等综合判断，技术的可行性并不代表治疗的合理性。笔者就遇到患者号称距肛门1cm的肿瘤做了保肛手术，但术后很快复发又要进行放化疗、挖除肛门，这最终不仅没有保住肛门还增加了病人痛苦、甚至损害了生存时间。

2.放疗、射频治疗、介入治疗等技术性要求高的临床治疗策略 如放疗涉及靶区的勾画、计划的制定等，靶区勾画不足会造成该放疗的肿瘤照射不足，靶区范围过大会造成更多的放疗副反应。射频和介入也一样，不完全射频可能会给患者生存带来损害。

3.复发转移性肠癌 复发转移性肠癌需要很强的多学科团队，哪种治疗手段更适合患者，不同治疗手段合理的序贯使用，外科手术何时合理介入等都要多学科团队的密切配合，不少复发转移性肠癌可以通过积极的多学科治疗获得无瘤（NED）状态，甚至获得长期生存。，2019年复旦大学附属肿瘤医院的转移性肠癌的生存报告显示，住院治疗的IV期（有远处转移）的肠癌患者5年生存率为27.70%，肠癌肝转移患者3年和5年生存率分别为36.11%和21.18%，肠癌肝转移行肝转移灶切除患者3年和5年生存率分别为54.96%和33.87%。这数据是多学科团队精诚合作共同努力的结果。

4.化疗 大肠癌的一线、二线化疗方案早已经达成共识了，特别是术后辅助化疗，有效的用药就奥沙利铂和5-FU或卡培他滨，哪些患者需要化疗、化疗需要什么方案基本是固定的了。在II期肠癌化疗能带来5%的生存获益，3期肠癌可以带来15%左右的生存获益。术后辅助化疗一般需要4次或者8次，如果患者在外地不方便往返治疗大可带着治疗方案回当地治疗，只要剂量和用药正确在哪里治疗效果其实都是一样的。如果是复发或转移性肠癌，特别是化疗后进展的病人可以在大的中心积极配合治疗。

5.复查 肿瘤术后都需要规律的复查，本人此前也做过专门的科普。现阶段在县一级医院CT和磁共振等检查硬件都相对先进了，前4年一般每年需要复查3-4次，4-5年的时候每年需要复查2次，在北上广大的中心检查都需要预约，特别是磁共振预约时间动不动就一个月左右，如果患者往返不便也可以选择在当地医院复查，如果复查结果出现异常再来就诊也不会影响治疗。

综上所述，肠癌的手术治疗、放疗、射频等有创治疗如果条件许可建议可以考虑到大型医学中心就诊，毕竟这些治疗在肿瘤治疗中占有举足轻重的作用。术后辅助化疗、常规复查等可以选择在当地医院就诊处理。这是给大家的一点建议，希望能通过大家的共同努力带来更好的肿瘤治疗效果。