胆囊结石找上门，保胆还是切除？

胆囊结石是一种常见的胆道系统疾病，于我国、西方国家的发病率分别为5%～9%、11%～16%。胆囊结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而增加，女性对于男性。  胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。但可以说，目前对于胆囊结石具体成因并没有一个详细的了解，因此对于胆囊结石的治疗方法在历史上也出现过很多种。从开腹胆囊切除、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗到腹腔镜胆囊切除术和内镜下保胆取石，这些研究都是为了找到一种适应症广、疗效好、复发率低的治疗方法，同时又尽量保留胆囊功能，遗憾的是，至今仍然没有找到一种能完全符合上述标准的治疗方法。目前治疗方法主要分为两种：保胆取石和胆囊切除，支持切除胆囊的人认为，胆囊结石100年来一直是切除胆囊来治疗，而且留着胆囊还会再长结石；保胆则认为：现在胆道镜的应用使保胆取石术后复发率降低为1～5%，不能因为仅有的这几个复发结石的胆囊而切掉所有胆囊。那么当胆囊结石找上门时，我们究竟是选择保胆还是切除呢？ 

 

           

 

首先需要具体了解两种治疗方法：

胆囊切除：随着腔镜的不断发展，目前胆囊切除大多数都是在腹腔镜下完成，具有创伤小恢复快等优点。具体手术原则是在腹腔镜下对病变的胆囊进行切除，从而达到治疗的效果。手术具体方法为：患者取头高脚底，左侧倾斜10°的体位，建立CO2气腹，使得腹腔镜下视野增大，全身麻醉后在脐部、剑突下和右侧肋缘下各开1孔，粘连严重的b病例在腋前线处加1孔，在腹腔镜下对胆囊探查，暴露并解剖胆囊三角，用合成夹处理血管、胆囊管，对胆囊进行切除。若胆囊床明显渗血，则用止血纱布或明胶海绵压迫止血；之后将创面用生理盐水冲洗，缝合。

保胆取石：保胆取石的理念其实在很早就被人提出来了，但当时治疗方式使得胆囊结石的复发率高，在腹腔镜下胆囊切除被发现后就很少再被应用，但近年来出现的腹腔镜联合胆道镜保胆取石术据研究显示复发率低，因此再次被人们所广泛应用。具体方法为：患者取仰卧位，全麻后于脐上缘做一长约10mm的弧形切口，建立CO2气腹，维持气腹压在11mmHg左右。置入腹腔镜对肝脏、胆囊探查。与胆囊切除的步骤类似，建立穿刺口后腔镜下选择胆囊底或胆囊壶腹切开胆囊壁1.0-1.5cm，通过穿刺口放置胆道镜，将胆囊冲洗干净，用取石钳、取石网取尽，清除附壁结石，胆囊管用导管试探以了解胆囊管是否正常，用可吸收线缝合切口，观察胆囊无出血和胆漏后，取出结石标本。手术入口处覆盖医用创口贴即可。必要时也可放置腹腔引流管，观察两天后拔除。

腹腔镜胆囊切除目前已是治疗有症状的胆囊结石的金标准，具有微创、无胆结石术后复发的风险，但其缺点也较为明显：胆囊切除后使病人丧失了胆囊功能。胆囊并不是可有可无的器官，它具有很重要的功能：①参与消化。胆囊切除后，进食脂肪性食物得不到高浓度胆囊胆汁的乳化作用，不能吸收，从而产生脂肪泻。患者进食，尤其是进食高脂肪高蛋白的食物后，由于机体无法提供足够的胆汁，病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显变高。②胆囊可以吸收肝胆汁中的初级胆汁酸，减少其对结肠黏膜的刺激。国外流行病学研究显示，1000例胆囊切除术后患者，10年后结肠癌的发病率是没有做胆囊切除人群的4.6倍。因此胆囊切除还可以使得患结肠癌的风险增加。胆囊切除术也可能损伤附近组织，如胃肠损伤、血管损伤、肝管损伤、胆管损伤等；切除胆囊后，胆管内的流体压力得不到胆囊的缓冲，胆总管中压力上升，导致胆总管扩张，从而减慢了胆总管内的胆汁流动速度，形成涡流，增加了胆总管结石的发生风险。

 

           

 

 那么我们在两者之间该怎么选择呢？目前来说，临床上一般对于有以下情况的患者，主要采取胆囊切除手术的方式进行治疗：①结石数量多及结石直径≥2-3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>4-5mm）即伴有慢性胆囊炎。在胆囊结石治疗策略的选择中，大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的，如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。

  而对于一些其他患者，如：胆囊壁厚度经胆囊B超检查胆囊壁厚度小于等于4mm的患者，胆囊收缩功能在脂肪餐后2h通过B超胆囊功能检测收缩等于50%，表示胆囊收缩功能良好的患者，一般推荐采用保胆取石手术。对于患有严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期、上腹部手术史、合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等任何一种病则不适合进行该手术。此外，怀孕期与哺乳期的妇女也不适合保胆取石手术。

切除胆囊和保胆取石目前都是临床上常用的微创手术治疗方式，两者都有各自的优缺点，对于不同的患者，往往需要评估具体病情，选择个性化的治疗方案，而不能一味地坚持切除胆囊或盲目地保胆取石。医生往往会给出一个建议的治疗方案，而具体选择权力还是在患者自身手上，所以就需要患者了解手术知识，在医生建立下做出最适合自己的选择。

 

[1]      杨少连.140例胆囊切除与保胆取石的临床观察[J].现代诊断与治疗.2013，9，1938-1939.

[2]      谭军.腹腔镜胆囊切除与保胆取石术治疗胆囊结石的临床比较[J].现代诊断与治疗.2017,1,45-48.

[3]      姚国相 刘海军等.腹腔镜胆囊切除和保胆取石治疗胆囊结石的前瞻和对照性研究[J].腹部外科.2016,5,329-332.