京东健康互联网医院 -电子病历书写规范

京东健康互联网医院

电子病历书写规范

 

一、      目的及概述

 

互联网医院开展互联网诊疗服务按照《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等要求，建设互联网诊疗电子病历系统，建立病历管理制度，设立医务和病案管理部门负责病历质量管理。互联网医院电子病历可参照门诊病历执行， 电子病历包含3个方面（12个要点规范）：患者基本信息（5个）、病情摘要（6个）、辅助检查资料（1个）。

 

二、      适用范围

 

在京东健康互联网医院执业的所有医生。

 

三、      规范细则

 

3.1患者基本信息

 

3.1.1患者信息：姓名、性别、年龄、民族，婚姻状态等。

 

3.1.2就诊科室：由系统自动获取。

 

3.1.3就诊时间：由系统自动获取，可由医生修改。

 

3.1.4病历类型：由医生根据问诊情况，选择具体病历类型，病历类型包括：疾病类咨询、药物类咨询、体检报告解读、生活健康咨询、非医药类咨询、无交互订单、其他。

 

3.1.5问诊单号：由系统自动获取。

 

3.2患者病情摘要

 

3.2.1患者主诉：患者对最主要的症状和（或）体征的叙述，尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。要与现病史一致，遵循客观、实事求是的原则。

 

3.2.2现病史：现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。参考标准化问诊流程，包含问诊七要素。

 

3.2.3既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，肝肾功能的情况，重点体现跟本次问诊相关的既往史。

 

3.2.4过敏史：过敏史是看是否对某些过敏原过敏的病史，注意是否对其他物质、药物、食物等过敏。常见药物包括：青霉素、头孢类、磺胺类、碘剂、喹诺酮类，也可以文本输入。

 

3.2.5拟诊：根据患者提供的信息，进行合理的判断，并给予合理诊断。诊断名称需要在ICD-10 疾病库。

 

3.2.6诊疗建议：根据患者病情以及诊断，给予治疗建议，包括：就医建议、用药建议、康复建议、生活建议、饮食运动建议、物理缓解方式。同时需要告知该疾病可能出现的并发症/合并症及危害。

 

3.3辅助检查资料

 

3.3.1有系统默认抓取患者诊前上传图片及本次问诊过程中沟通时患者发送图片，可由医生进行添加、删除，最多30张，支持jpg、png格式。

 

四、      其他附则

 

 

4.1因医生违反规则带来的严重后果或重大投诉，平台将保留追究相关责任人责任及追偿损失的权利。

 

4.2京东可根据平台运营情况随时调整本管理规范并向医生公示。

 

4.3医生应遵守国家法律、行政法规、部门规章等规范性文件。对任何涉嫌违反国家法律、行政法规和部门规章等规范性文件的行为，本规范已有规定的，适用于本规范；本规范尚无规定的，京东有权酌情处理，但京东对医生的处理不免除其应承担的法律责任。医生在京东的任何行为，应同时遵守与京东及其关联公司签订的各项协议。

 

4.4本规范于2022年2月28日发布V1.0版本，本次于9月30日发布V2.0，自2022年10月15日生效。

 

 

 

                                      京东健康互联网医院

                                         2022年9月