跟骨骨折的治疗

张海京

临床上，常见的跟骨骨折有五种类型，分别是跟骨前端骨折、跟骨载距突骨折、跟骨结节水平骨折、跟骨结节纵型骨折、跟距关节骨折，它们的相同点是都有外伤史，外力、暴力、运动、高处坠落等，不同点是受损伤这一瞬间受暴力的方向、大小不一样，再加上个体的差异，造成的骨折的类型、骨折的严重程度，骨折的移位程度不一样。跟骨骨折保守治疗，一般情况下需要两个半月到三个月的时间才能够愈合，跟骨骨折相对来说血运比较丰富，骨头位置早期进行固定，积极的休养的，大多愈合是没有问题的，保守治疗的前提是关节面或者是跟骨的高度，并没有明显的变形，或者塌陷的情况，这种保守治疗大多可以取得比较好的治疗效果，恢复后并不会影响正常活动走路，如果关节面塌陷，或者跟骨高度塌陷的情况，这种情况需要优先考虑手术治疗，手术治疗达到可以取得一些比较好的治疗效果。总的来说，跟骨骨折保守治疗，适用于骨折塌陷并不严重， 关节面比较完整的骨折，一般情况下需要两个半月到三个月，才能够完全愈合恢复正常走路。跟骨位于人体脚后跟部位，属于松质骨，骨折后相对容易愈合。跟骨骨折后多久能够行走，需要根据骨折的严重程度、患者的年龄、体质情况等因素综合判定，一般情况下，身体素质较好的年轻人轻微的根骨骨折，60天左右就可以愈合，进行下地行走，而体质较弱的老年人则需要更长时间，因此，跟骨骨折后的行走时间没有具体的期限，需要根据患者的具体情况而定。

微创治疗跟骨骨折的手术技巧及要点，详细解析！

跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。所以现在有很多医师选择采用微创治疗跟骨骨折，本文就为大家讲解微创治疗跟骨骨折的手术技巧及要点，值得大家学习参考！

一
跟骨骨折概述

跟骨解剖：

跟骨上面观

跟骨外侧面观

创伤机制：

受伤原因：高处坠落伤、摩托车伤、电动车伤。

距骨的楔形撞击

内外侧形成剪切

骨折线顺序：

不同方向受力骨折情况：

骨折块的移位特点：

强大的韧带连接使内侧柱极少发生移位

Sanders 分型：

Sanders 在 1992 年提出此分型；
对骨折预后的判断具有重要意义；
然而其对于治疗的指导意义不大。

难以形成实用分型的原因：

骨折类型多样性——受力量、骨质、方向等影响。
跟距关节特殊性——1.微动关节；2.距骨可以为固定提供良好的"基石"。
固定方法多样性——克氏针、螺钉、钢板、外固定架、外置钢板等。

手术目的：

重建距下关节面，尤其是后关节面；
恢复跟骨高度；
恢复跟骨宽度；
必要时重建跟骰关节；
必要时融合跟距关节。
二
传统手术技巧

传统L型切口复位技巧：

传统L型切口：

切开时一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌腱一起向上掀起。

剥离骨膜后用3枚克氏针牵开皮肤。距骨前、后及骰骨各1根。充分暴露。

一旦后关节面位置恢复，可用2mm克氏针将较大骨块钉在距骨上，维持复位。

再按照上述的1、2、3（ 一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度及后关节面的恢复。

扩大的L切口：

偶尔发生的悲剧：

三
跟骨骨折的微创手术技术

近几年出现了微创复位后结合接骨板进行固定的手术方法，这主要包括跗骨窦切口和后外侧纵切口两种。跗骨窦切口可以直视下对跟骨关节面进行复位，使用经过特殊设计的接骨板对骨折进行固定，适用于Sanders II型和一部分III型的骨折。

后外侧纵切口主要使用牵引撬拨等闭合复位的方法进行复位，接骨板无需特殊设计，经皮置入接骨板和螺钉进行固定，适用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。

四
跗骨窦切口手术技巧

跗骨窦切口微创跟骨切复内固定可有效地降低软组织并发症，手术时机不受软组织肿胀的影响，术后患者功能恢复更快，距下关节的功能保留更好，适用于SandersII型及部分简单的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治疗热点。但该手术技术对术者有一定的要求，因此需要相应的学习曲线。另外需要强调的是术者必须对跟骨骨折的病理解剖具有完整的认识，并且熟练掌握传统切开复位内固定的手术技巧。

手术入路和相关技巧：

病例：35岁男性高处坠落伤

1.手术时患者取侧卧位，跗骨窦切口起自外踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第4跖骨基，长4-5 cm。

2.逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜。切口下缘显露并切开腓骨肌腱鞘，游离腓骨肌腱并向后下方牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切开即可显露距下关节后关节面和相应骨折线。

3.清除关节内血肿后，显露骨折端，薄型骨膜剥离器沿原始骨折线插入松解解锁嵌压的内侧壁。自跟骨结节外侧横向钻入1枚4.0mm斯氏针，向后下方牵引复位，将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突骨折块。纠正内翻畸形，恢复跟骨轴线和长度，分别沿跟骨结节内侧向载距突方向及跟骨结节外侧向跟骨前突方向各置人1枚2.0mm克氏针临时固定。

4.复位后关节面， 1～2枚2.0 mm克氏针临时固定至内侧载距突骨块。若骨折同时累及跟骨前部，可在切口前缘显露并予以复位，再用克氏针临时固定。然后手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁，恢复其正常宽度。透视确认复位满意。

5.将跗骨窦内的脂肪垫向上方分离，同时于跟骨前部剥离趾短伸肌，便可显露跟骨前突。透视确认复位后，使用2.7mm T形微型锁定板，根据跟骨外侧的形态进行适当预弯塑形，置于后关节面下方外侧部，"排钉"技术支撑固定后关节面，同时可利用此锁定板将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。沿克氏针方向置入内侧柱螺钉完成固定。

6.内固定置入后跟骨侧轴位透视，有条件者术中3DCT检查关节面复位情况

7.术后留置引流，行加压包扎。使用石膏托或支具固定踝关节于中立位。术后两周拆除缝线后开始踝关节和距下关节活动练习。

8.随访资料

▼术后6周

▼术后18周

1.首先须松解嵌插的原始骨折线，辅以跟骨结节牵引恢复跟骨的轴线、长度及宽度。

2.使用克氏针撑开器撑开距下关节有利于后关节面的复位观察。

3.内侧柱螺钉可有效地维持跟骨的轴线，避免内翻畸形。

4.2.7mm接骨板沿后关节面下打入排钉有效地支撑后关节面。

5.和传统手术-样，微创手术的目标是解剖复位后关节面，恢复跟骨的正常轴线、长度高度，消除膨隆的外侧壁，避免距下关节创伤性关节炎和跟腓撞击症状的出现。

病例来自：上海市第六人民医院薛剑锋医生

五
外侧纵切口

手术时患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0 mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。

在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0 mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的Böhler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。

通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。

将跟骨多孔异形接骨板放置于跟骨外侧皮肤上(各种接骨板均可使用)，通过C型臂X线机透视确定合适的位置，在准备拧入螺钉的钉孔处，用直径为2.0 mm克氏针钻透皮肤到达跟骨，克氏针孔留做定位标记。

沿跟骨结节处的3个定位克氏针孔连线做纵行切口，全层切开皮肤和软组织，直达骨膜，切口长度约3～4 cm，可将接骨板插入。用骨膜剥离子在骨膜上方全层剥离跟骨外侧软组织，同时按压跟骨外侧骨折块，在跟骨和软组织之间形成一条通道，将接骨板沿通道插入，必须确认腓骨肌腱在接骨板的浅层。

用之前定位克氏针孔辅助确定接骨板的位置，通过C型臂X线机透视确认位置准确。跟骨结节处的螺钉可经切口直接拧入，在跟骨前部和后关节面的定位克氏针孔处，用小刀刺破皮肤，将克氏针孔切开为长0.5 cm的小切口，螺钉通过这些小切口拧入。跟骨后关节面下方的螺钉固定至载距突。通过C型臂X线机透视最终确认接骨板和所有螺钉的位置和长度合适。切口用垂直褥式缝合，不放置负压引流，跟骨加压包扎。