儿童特发性肾病综合征的诊断和治疗

特发性肾病综合征(NS )以严重的蛋白尿、低白蛋白血症和/或水肿的存在为特征，每 10 万名 16 岁以下儿童中约有 1-3 例新发病患者。在标准剂量的每日口服甲泼尼龙/强的松(PDN )治疗后，约 85%的患者蛋白尿完全缓解。那些在 4-6 周治疗后没有达到缓解的患者被认为是类固醇耐药性 NS (SRNS )。在患者确诊为类固醇耐药之前，PDN 的持续时间还有待讨论，更长的治疗周期(6 - 8 周)以及静脉注射甲泼尼龙(MPDN )冲击治疗也在临床常见。

图：特发性肾病综合征治疗流程（来源于文献）

在 10-30%的非家族性 SRNS 患者中，可以检测到足细胞相关基因的突变，而在其余的病例中，病因尚未完全明确。SRNS 的主要组织病理学实体是局灶性节段性肾小球硬化(FSGS )、微小病变病(MCD )和弥漫性系膜硬化症。非遗传型 SRNS 患者的治疗通常包括肾素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASI )和钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI )。使用这种方法，50%-70%的症状可完全或部分缓解。

由于 SRNS 病因的个体化差异，免疫抑制治疗常常不能奏效，治疗中的药物毒性、感染、血栓形成、终末期肾病(ESKD )的发展和肾移植后的复发等并发症也时常出现，所以 SRNS 的治疗是临床上一个巨大的挑战，本文结合指南和参考文献，对 SRNS 进行梳理，以供临床参考。

建议在确定患者为 SRNS 和/或开始替代免疫抑制之前，至少一次通过第一次晨尿或 24 小时尿样中的蛋白/肌酐比值(UPCR )进行蛋白尿定量。儿童 NS 的传统定义是蛋白尿>40 mg/h/m2 或≥1000 mg/m2/天，或尿蛋白肌酐比值(UPCR )≥200 mg/mmol(2 mg/mg )或尿蛋白 3+合并低蛋白血症(<30g/l )或水肿。特发性肾病综合征的初始治疗通常包括口服 PDN 60 mg/m2/d 或 2 mg/kg/d(最大 60 mg/d )，疗程 4~6 周，每日 1 次，隔日 4~6 周，每次 40 mg/m2 或 1.5 mg/kg，隔日 1 次，疗程 4~6 周。首次全量口服 PDN 4 周后，患儿完全缓解(UPCR≤20 mg/mmol0.2 mg/mg 或连续 3 次或 3 次以上阴性测量值)，证实了 SSNS。如果观察到部分缓解，考虑到如果再给予两周时间，一小部分儿童达到完全缓解的事实，“确认期”就开始了。在此期间，进一步的每日口服 PDN。如果在 6 周内完全缓解，该儿童将被定义为“迟应答者”SSN，并被视为 SSN。如果 6 周后仍未缓解，则诊断为 SRNS。建议尽快进行肾活检并获得基因检测结果，最好是在 2 周内进行检查。

基因检测

SRNS 患者的基因检测可以为患者和家属提供明确的诊断，还可以指导后续治疗的形式(例如辅酶 Q10 )。通过基因检测，肾脏活检的必要性大为降低。利用最新的测序(WES )技术，现在有 10-30%的儿童被早期诊断出患有单基因疾病。NPHS2、WT1、a 和 d NPHS1 突变是患者最常见的遗传性 SRNS 原因，分别占遗传病例的 42%、16%和 13%。在大约 20-30%的散发性病例中，表现为 NPHS2 基因突变性 SRNS。发现致病突变的概率与发病时的年龄成反比，并随阳性家族史或肾外表现的存在而增加，但在一个人群中普遍涉及的基因在另一个人群中可能并不常见。对于单基因形式的 SRNS 患者，应该停止免疫抑制治疗，因为有证据支持这种治疗无效。

肾活检

肾活检可以排除上面列出的其他鉴别诊断(例如膜性肾病)，并确认原发性足细胞病变(MCD、FSGS 或 DMS )。此外，它还允许检测和分级肾小管萎缩、间质纤维化和肾小球硬化作为预后标记物。因此，一旦儿童被定义为 SRNS，在开始使用 CNI 治疗之前，除非已经明确为单基因 SRNS 形式，其他则建议进行肾活检，以确定潜在的病理因素。在基因检测受到限制的环境中，肾活检的应用更为重要。

ACEI 和 ARB

我们都知道，在慢性肾脏病患者中，用 ACEI 或 ARBS 阻断 RAAS 可降低肾小球内压，减缓 CKD 进展，并减少蛋白尿。由于 ACEI 的抗蛋白尿作用呈剂量依赖性，建议以最大可耐受剂量为目标。据报道，患有 SRNS 的儿童在接受 ACEI 或 ARB 治疗后症状完全缓解，可以不使用 PDN 以外的其他药物。

因此，对于确诊或疑似 SRNS 的儿童，这种治疗最早可以在 PDN 开始后 4 周开始。然而，ACEI/ARB 可能会增加 AKI 的风险，特别是在晚期 CKD 或血容量不足的患者中，不鼓励使用 ACEI 和 ARB 联合治疗，因为不良事件(包括 AKI 和死亡)的风险可能会大为增加。另外，对于女性青少年来说，用药期间建议避孕。

钙调神经磷酸酶抑制剂

在 8 个随机对照试验中，对 CNI 作为一线治疗 SRNS 的儿童进行了评估，比较了环孢素(CSA )与安慰剂、不治疗、静脉注射 MPDN、MMF 加地塞米松或他克莫司(TAC )，以及 CsA 或 TAC 加静脉注射 CPH 对“完全或部分缓解患者”的疗效。环孢素 A 与安慰剂、未治疗或静脉注射 MPDN 相比，无论组织病理学(风险比 3.50 [95%可信区间 1.04-9.57])均显示出更好的结果(~75% VS 22%)。TAC 与 CsA 比较结果无差异(风险比 1.05[95%可信区间 0.87~1.25])。CsA 或 TAC 比静脉 CPH 更有效(78%VS40%；风险比 1.98[95%可信区间 1.25~3.13])。CsA 与 MMF 联合地塞米松的疗效相似(46%VS33%；风险比 1.38[95%可信区间 0.9-2.10]。为了维持缓解，TAC 比 MMF 更有效(90%VS45%；风险比 2.01[95%可信区间 1.32-3.07]。当 CsA 与安慰剂、不治疗或 MPDN 进行比较时，在发生 ESKD 的患者数量上没有发现差异，但事件数量非常少。当 CNI 与静脉 CPH 相比时，CPH 的严重不良反应增加，但在持续性肾毒性或死亡方面没有差别。在比较 CsA、MMF+地塞米松或 TAC 治疗 ESKD 的结果和 eGFR 下降方面没有发现差异。

利妥昔单抗

临床上有约 30%的患者接受利妥昔单抗作为多药耐药 SRNS 的抢救治疗后症状得到缓解。然而，与血浆置换和免疫吸附等治疗方案相比，利妥昔单抗并不优越。在大多数研究中，多药耐药 SRNS 患者接受 375mg /m2 /次的利妥昔单抗治疗，通常足以将 CD19 细胞计数降低到每微升 5 或淋巴细胞计数的 1%以下。对于部分或完全缓解的患者，当 B 细胞重建后蛋白尿显著增加时，应给予第二疗程利妥昔单抗。利妥昔单抗的禁忌症包括乙型肝炎、结核病或 JC 病毒感染，推荐使用复方新诺明预防。利妥昔单抗治疗后应监测血清 IgG 水平，因为发现约 30%的患者血清 IgG 水平较低。

参考文献： Pediatr Nephrol (2020 ) 35: 1529–1561