（二）肋骨骨折（ribfracture)诊断与治疗科普

肋骨骨折（rib fracture )

一、概述病因

• 肋骨骨折是最常见的胸部钝性伤，常合并肺部挫伤等伤情，需采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理。
• 在小儿和青年期，肋骨本身富有弹性，不易折断，有时有胸内脏器损伤而不发生肋骨骨折，老年人肋骨脱钙，脆弱，有时因轻伤甚至用力咳嗽或喷嚏，也可引起骨折，肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。
• 间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。
• 肋骨骨折开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外，当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为病理性肋骨骨折。

二、发病机制和解剖特点

• 胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第 1～3 肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；第 4～7 肋骨较长且固定，最易折断；第 8～10 肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第 11、12 肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。

三、病理生理

• 断端向内移位可刺破壁层胸膜、肺组织或肋间血管，产生气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。
• 多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。
• 连枷胸常伴有广泛肺挫伤→低氧血症。

三、临床表现

• 肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。
• 体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别 3、多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动，出现连枷胸。
• 部分病人可伴有气胸或／和血胸的相应表现。合并其他部位骨折或脏器损伤。
• 检查 胸部 X 线摄片、胸部 CT 可示肋骨骨折情况，并可了解有无气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、肺挫伤等并发症存在。(1 )X 线片为诊断肋骨骨折的首选检查，在没有移位的骨折，腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折，X 线照片不易显示，早期易漏诊。(2 )螺旋 CT 及重建图像对显示肋骨骨折较 DR 片敏感，且准确性高。

四、诊断

肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和胸部 X 线或 CT 检查。

五、鉴别诊断

• 无移位性肋骨骨折是误诊的主要原因，肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊，当伴有肺挫伤等严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在。
• 肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折两端形成膨胀状骨痂，类似肺内结节病变，因骨痂形成有连贯性，所以其边缘光整，规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象，故在难以确诊的情况下，应做 CT 检查可以鉴别。

六、并发症

• 急性心力衰竭。
• 血气胸。
• 肺不张。
• 肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤、合并锁骨骨折、胸骨骨折等。

七、治疗

(一)闭合性单处肋骨骨折的治疗

• 无需特殊处理，对症止痛、固定和防治呼吸系统并发症。
• 局部固定胸壁的方法：呈屋瓦状胶布固定；骨折外固定板。

(二)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗

• 闭合性多根多处肋骨骨折：因反常呼吸运动和呼吸道分泌物阻断呼吸道，病情危重，需采取急救措施：①清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②对不能有效咳痰或呼吸功能不全者，应行气管插管或气管切开，以利于吸痰、给氧和施行辅助呼吸。③及时处理可能存在的气胸或血胸，防治休克。应重视疼痛管理、液体复苏、和呼吸康复在抢救和治疗中的作用。
• 反常呼吸运动的局部治疗：包扎固定术；牵引固定术；电视胸腔镜下导入钢丝；内固定术。

(三)开放性肋骨骨折的治疗

• 对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被穿破，尚需要作胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折患者，于清创后作内固定术。手术后抗生素、破伤风抗毒素的应用。

(四) 手术复位内固定要点

• 手术适应症：对不伴有严重肺挫伤的连枷胸伤者，外科手术可缩短 ICU 停留时间和呼吸机使用时间，降低并发症和死亡发生率、同时可减轻疼痛，减少胸廓畸形，建议对肋骨骨折进行复位内固定手术。对伤后全身状况稳定，但骨折断端移位明显、可能损伤神经、血管等器官组织者；粉碎性骨折，保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者；需开胸探查止血或进行其它手术者；机械通气治疗效果差或脱机困难者；65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者；以及对于疼痛敏感，不能忍受长时间限制活动的伤者，应重视复位内固定手术对此种非连枷胸肋骨骨折的治疗作用。
• 手术时机：手术时机的选择应在对全身损伤状况和肺挫伤严重程度进行全面评估后决定，为避开肺挫伤造成的急性水肿期以及手术、麻醉加重炎症反应，建议手术时机为受伤后 2～7 d，不超过 2 周。手术时机的选择严重影响手术效果及总体预后。
• 切口选择及内固定物选择

八、随访

应重视创伤性肋骨骨折治疗后的随访，对接受内科保守治疗者，仍需进行积极的健康宣教和影像复查；对接受手术内固定者，术后 1 周 2 周 1 个月半年 1 年及以后每 1-2 年常复查胸片或胸部 CT，常规不建议术后进行植入物取出。