《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点

导读

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）及其破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等。修订版《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理提出了推荐意见，旨在提高临床医生对于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的临床救治水平。

指南推荐意见一览

检查评估

推荐意见 1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强 CT 可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断（B1）。

推荐意见 2：胃镜检查是诊断 GOV 和 EVB 的金标准。确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在 GOV 及其严重程度，对 GOV 进行分级，指出 GOV 轻、中、重度及其所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。

推荐意见 3：无 GOV 的有临床意义的门静脉高压（CSPH）肝硬化患者建议每 2 年检查 1 次胃镜，轻度 GOV 可每年检查 1 次胃镜（C1）。

推荐意见 4：无创检测方法评估为 CSPH、多层螺旋增强 CT 及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性肝静脉压力梯度（HVPG）检测（B1）。HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A1）。

EVB 的一级预防

推荐意见 5：EVB 的管理策略包括：（1）预防首次 EVB （一级预防）；（2）控制 AEVB；（3）预防再次 EVB （二级预防）；（4）改善肝脏功能储备（A1）。

推荐意见 6：重视病因治疗，积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疗（A1）。安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及 GOV 等（B1）。

推荐意见 7：肝硬化在一级预防、控制急性食管胃静脉曲张出血（AEVB）、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。

推荐意见 8：不推荐无 GOV 者使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）用于一级预防（B1）。

推荐意见 9：Child-Pugh B、C 级或红色征阳性的轻度 GOV，推荐使用 NSBB 预防首次静脉曲张出血（B1）。出血风险不大的轻度 GOV，不推荐使用 NSBB（B2）。对于轻度 GOV 未使用 NSBB 者，应定期复查胃镜（B1）。

推荐意见 10：中、重度 GOV、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用 NSBB 或 EVL 预防首次静脉曲张出血（A1）。出血风险不大者，首选 NSBB，对有 NSBB 禁忌证、不耐受或依从性差者可选 EVL（B2）。

推荐意见 11：卡维地洛起始剂量 6.25 mg，如耐受可 1 周后增至 12.5 mg、每日 1 次；普萘洛尔起始剂量 10 mg、每日 2 次，渐增至最大耐受剂量；纳多洛尔起始剂量 20 mg、每日 1 次，渐增至最大耐受剂量。应答标准：静息心率下降到基础心率的 75%或 50~60 次/min（A1）；HVPG≤12 mmHg 或较基线下降≥10%（B2）。

推荐意见 12：不推荐单用硝酸酯类药物或与 NSBB 联用进行一级预防（A2）。不推荐血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物进行一级预防（B2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C2）。

推荐意见 13：不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（A2）。不推荐 EVL 联合 NSBB 同时用于一级预防（C2）。

推荐意见 14：NSBB 可用于胃静脉曲张出血的一级预防（B2）。

推荐意见 15：根据 LDRf 分型进行监测和治疗时机选择： Rf0， D0.3：（一级预防）不治疗，每年 1 次内镜检查；D1.0：择期 EVL，或每半年 1 次内镜检查（B1）。D1.5：食管静脉曲张择期 EIS+贲门部组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C2）。Rfl，3 个月内进行治疗。

急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding， AEVB）的治疗

推荐意见 16：药物是 EVB 的首选治疗方法（A1）。血管活性药物特利加压素（2~12 mg/d， 持续滴注）、生长抑素（250~500 μg/h）或奥曲肽（25~50 μg/h），是 AEVB 一线治疗药物，疗程 3~5 d（A1）。

推荐意见 17：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，是肝硬化 AEVB 的重要治疗药物（A1）。

推荐意见 18：内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation， EVL）、EIS 可用于食管静脉曲张或 GOV1 型 EVB 患者（A1）；组织黏合剂注射治疗适合 GOV2 型、IGV 型静脉曲张出血（A1）。

推荐意见 19：特利加压素、生长抑素及奥曲肽辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率（A1）。

推荐意见 20：药物治疗无应答的患者，根据医院多学科协作诊治团队的条件和医生的经验，早期实施内镜或血管介入治疗（B1）。

推荐意见 21：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗无应答，或无条件进行急诊内镜/经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗的暂时过渡治疗方法（B1）。

推荐意见 22：麻醉插管及 ICU 支持，可提高急诊内镜治疗 EVB 的效果和安全性（B1）。

推荐意见 23：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗无应答或无急诊 TIPS 条件，外科断流术仍是控制 AEVB 的有效方法（B1）。

EVB 的二级预防

推荐意见 24：内镜联合非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB），是 EVB 二级预防的标准方案（A1），如不能耐受，可选择单一方法预防。

推荐意见 25：首次内镜治疗后 2~4 周应胃镜检查，评估治疗效果。可间隔 2~4 周序贯性治疗多个周期，以 GOV 消失或无再出血风险为治疗终点；GOV 消除或明显减轻后至少 12 个月胃镜检查 1 次，以评估 GOV 复发及再出血的风险（C1）。

推荐意见 26：肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者，无论 EVB 一级或二级预防，均不建议使用 NSBB（B1）。

特殊类型静脉曲张的处理

推荐意见 27：组织黏合剂注射、EIS、EVL 及 TIPS，是少见部位静脉曲张出血的有效治疗方法，可根据患者的意愿和多学科协作诊治团队的技术优势选择（C1）。

推荐意见 28：门静脉主干完全或部分脾切除术后门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）（>50%），或累及肠系膜的 PVT 伴 GOV 出血风险、有症状或等待肝移植 PVT，推荐低分子肝素抗凝治疗（B1）。

推荐意见 29：肝硬化 PVT 伴 EVB，可选择内镜治疗或 TIPS 控制急性出血；预防再出血，TIPS 优于内镜治疗（A1）。出血控制后，早期启动抗凝治疗，可提高内镜或 TIPS 的治疗效果（B1）。

推荐意见 30：肝硬化合并门静脉癌栓的 EVB，可选择内镜治疗或 TIPS 控制急性出血，预防再出血（B1）。