柳叶刀：住院患者营养不良的管理

柳叶刀：住院患者营养不良的管理

美国和欧洲的研究数据显示，高达1/3的住院患者在入院时存在营养不良或有营养不良的风险。此外，患者的营养状况在住院期间往往容易恶化，原因包括与疾病有关的食欲不振、与药物有关的副作用、禁食、损害消化系统正常功能的疾病、住院患者营养管理不理想，以及疾病有关的消瘦。患者有时会觉得在医院治疗期间食欲不佳是意料之中的事，患者和医务人员都会认为治疗是主要的，饮食是次要的。

 

营养不良和患者不良结局风险增加之间存在着强烈的关联，包括较高的发病率和死亡率、功能下降和延长住院时间。有研究者认为， 在入院时通过积极的营养筛查、营养评估和适当的治疗来早期识别营养不良是患者管理的重要内容。既往鼓励营养干预的证据是不充分的，主要依靠观察性研究。近年来，一些研究住院患者营养疗法的试验转变了对营养不良管理的理解，并 确定了营养不良是一个重要的干预目标。

 

2021年10月14日，著名期刊《柳叶刀》最新刊登了一篇文章，为目前在医院接受治疗（没有进行手术治疗）的成年患者，提供了最好地识别和管理与疾病相关营养不良的方法。包括入院时对患者进行营养不良风险的筛查，营养评估和营养不良诊断标准的应用，为患者提供最佳的营养护理，选择最有可能从营养干预中获益的患者，以及出院后的营养考虑。

 

营养干预可改善临床结局

关于营养干预可以改善临床结局的最新最大的试验是EFFORT研究，这是一项在瑞士进行的随机对照多中心试验，纳入了2000多名有营养不良风险的患者（营养风险筛查总分≥3）。EFFORT分析了旨在为达到能量、蛋白质和微量营养素要求的个性化营养疗法与标准医院饮食对比的疗效。该试验的主要综合终点是严重并发症、死亡率、入住重症监护室、心血管和胃肠道并发症、功能下降和再住院。这项试验结果显示， 营养干预有效地降低了死亡风险。 

 

第二大的安慰剂对照试验NOURISH研究中也发现了类似的对死亡风险的有益影响。NOURISH比较了在美国多个中心的652名患者中使用专门的富含蛋白质的口服补充剂与安慰剂对临床结果的影响。尽管该试验的主要综合终点（出院后90天的死亡或非选择性再入院发生率）是阴性的，但 在服用富含蛋白质的口服补充剂的组别中，90天死亡率明显下降。

 

一项研究急性心力衰竭入院患者营养干预的试验中，与标准诊疗组相比，营养干预组的死亡率和再入院率都有所下降。另一项研究纳入了住院的肺炎患者，发现营养干预降低了疾病特异性再入院率的风险，但没有显著改善死亡率。同样，在两个小型试验中，给予个体化营养计划的患者的死亡率没有明显降低，但与给予标准诊疗的患者相比，其住院时间更短。

 

再喂养综合征

尽管营养治疗通常被认为是安全的，并发症风险低，但应特别注意再喂养综合征。再喂养综合征是一种威胁生命的代谢并发症，它是由快速进食加上微量营养素和电解质（例如，磷酸盐、钾、镁和维生素B1）供应不足引起。口服、肠内或肠外营养都可能发生再喂养综合征，它往往没有被意识到，因此也没有得到适当的治疗。由于肠促胰素效应， 口服和肠内营养比肠外营养有更高的再喂养综合征风险。

 

在一项对口服、肠外或通过鼻胃途径喂养的患者进行的营养试验中，15%的患者发生了再喂养综合征，这与180天死亡率、180天重症监护室入住率和住院时间增加相关。在一份共识文件中，即将发生再喂养综合征的诊断标准定义 为在开始营养治疗的72小时内，电解质浓度下降，即比基线下降>30%或磷酸盐浓度的绝对值≤0.6mmol/L，或任何其他电解质（如镁或钾）低于正常范围。此外，如果任何电解质转变与典型的临床症状（如水肿、心动过速和呼吸急促）同时发生，则被认为是明显的再喂养综合征。

 

美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）的一个工作组对再喂养综合征的定义与以上共识文件中列出的表述相似，主要区别在于没有区分即将发生和已有临床情况。风险评估、建立护理计划以及在整个营养治疗过程中对患者进行监测，对于减少再喂养综合征有关的发病率非常重要。

 

英国国家健康和护理卓越研究所（NICE）的标准有助于识别有再喂养综合征高风险的患者：低BMI；大量体重下降；营养摄入不足；喂食前钾、磷酸盐或镁的浓度低；或有饮酒或药物史，包括胰岛素、化疗、抗酸剂或利尿剂。 饥饿是最主要的风险因素。

 

除非血浆中的电解质浓度很高，否则有再喂养综合征风险的患者应该接受预防性电解质补充（例如， 每天2-4mmol/kg的钾，每天0.3-0.6mmol/kg的磷酸盐，以及每天0.2-0.4mmol/kg的镁）。对于饥饿的患者，血浆电解质浓度不能反映全身状况，可能有大量的细胞内消耗，特别是98%的钾在细胞内。 患者应在进食前和进食的头10天进行维生素B1（200-300mg/天）和多种维生素的补充。

 

对于有再喂养综合征风险的患者，过量的钠和液体也可能是危险的，建议在再进食的早期阶段，钠的摄入量低于1mmol/kg，液体的摄入量低于20ml/kg。营养治疗应该从降低能量目标开始，在5-10天内慢慢增加到全部热量需求，根据再喂养综合征的个人风险分类。在患者 怀疑有再喂养综合征的期间，应该每天监测电解质浓度，同时进行额外的临床检查，特别注意水合状态和相关指标，以及时发现液体超负荷或微量营养素缺乏的迹象和症状。

 

出院后的长期营养治疗

从长远来看，营养不良的患者有很高的疾病相关死亡风险。对已出院患者的试验进行的Meta分析显示，持续的营养治疗对能量和蛋白质摄入以及体重有好处，但对死亡率没有影响。但一些在出院后继续在门诊提供营养治疗的试验（如NOURISH试验），报告了营养治疗对死亡率的显著有利影响。因此， 有证据支持对已有营养不良风险（或表现）的患者在出院后继续进行个性化的营养治疗，然而，还需要更多的研究来支持这一假设。

 

参考文献：
The Lancet，2021,October 14. doi:10.1016/S0140-6736(21)01451-3.
 
京东健康互联网医院医学中心
作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。
 
2021-10-15
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饮食足或均衡，导致营养过剩或营养足勿用米糊、白粥、面条等代替配方奶喂养孩子通过营养补充和干预，营养良可有效纠正简介营养良是一个描述健康状况的用语，是指体内营养素失衡，包括营养过剩和营养足，营养足包括蛋白质能量营养良和维生素、矿物质、微量元素等缺乏，营养过剩主要指脂肪积累过多导致的肥胖以及一些营养素过多引起的中毒。营养良主要由于饮食足、吸收良、过度损耗或饮食均衡所致。本病临床较为常见，男女老幼均可发病，其中以儿童和老人为多见，如果能长期摄取由适当数量、种类或质量的营养素所构成的健康饮食，个体将营养良。长期的营养良可能导致饥饿死亡。蛋白质能量营养良会出现体重下降、消瘦、水肿、精神萎靡、容易疲乏，免疫力低下，易感染等症状。维生素缺乏时，会导致相应的一些病变，如维生素A缺乏可导致眼病、皮肤干燥等；维生素B1缺乏会导致神经系统和心血管系统受损，主要表现为水肿、感觉障碍得脚气病；维生素B2缺乏会导致口腔溃疡，舌头肿胀，阴囊瘙痒；烟酸缺乏会导致皮炎（水肿、红肿、溃烂）、腹泻、痴呆、死亡；叶酸缺乏会导致胎儿出现脊柱裂、脑儿；维生素B6缺乏可导致皮肤油脂增多、皮炎瘙痒；维生素C、维生素K缺乏会导致异常出血；维生素D缺乏会导致佝偻骨骼发育畸形等。儿童营养良会影响生长发育，长期营养良可导致身材矮小和智力低下。营养良需要及时给予营养补充，进行有效干预，多数患者可以基本治愈，预后良好。症状表现：蛋白质能量营养良：体重下降、消瘦、水肿、精神萎靡、易疲乏等。维生素A缺乏：夜盲症，皮肤干燥等。维生素B1缺乏：神经系统和心血管系统受损，主要表现为水肿、记忆力下降，食欲振，感觉障碍得脚气病。维生素B2缺乏：口腔溃疡、舌头肿胀、阴囊瘙痒。烟酸缺乏：皮炎（水肿、红肿、溃烂）、腹泻、痴呆、死亡。叶酸缺乏：胎儿神经系统发育异常，出现脊柱裂、脑儿。维生素B6缺乏：皮肤油脂增多、皮炎瘙痒。维生素C、维生素K缺乏：异常出血如牙龈出血，抵抗力下降。维生素D缺乏：佝偻病和骨软化病、骨质疏松，表现为骨骼发育畸形等。诊断依据：营养良的诊断，需要进行营养评价，即通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养良的类型和程度，预测营养良所致的风险，并监测营养支持的疗效。营养良有哪些类型？1.根据原因可分为2种：原发性营养良继发性营养良2.根据营养素缺乏和失衡的同，又可分为两种（1）营养缺乏病蛋白质能量营养良维生素缺乏微量元素缺乏（2）营养素过剩肥胖症是否具有传染性？否是否常见？本病常见。营养良男女老幼均可发病，其中以儿童和老人为多见，目前我国的营养良患病人数有权威的流行病学数据。是否可以治愈?可以治愈。通过积极地营养补充和营养干预，消除营养摄入足和消耗过多的问题，即可将营养良得到有效的纠正。是否遗传？否是否医保范围？是
 
 李缨副主任医师首都医科大学宣武医院
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