难治性癫痫的外科治疗（除了药物治疗以外，最主要的治疗癫痫的方式）

难治性癫痫的患儿是否可以通过手术治愈？

 

据WHO统计，我国现有癫痫患者约1000万，其中药物难治性癫痫约200-300万，其中三分之一的难治性癫痫患者可以通过外科手术治疗达到终止癫痫发作的目的。根治性手术如果定位准确，完全切除或离断致痫病灶，往往预后良好。如果患儿没有行根治性手术的指征，如病灶范围广泛、致痫灶位于功能区等，可以通过姑息性手术（如胼胝体切开术）或神经调控手术（如迷走神经刺激术等）来减少发作的次数以及降低发作的严重程度，这样也可以大大提高患儿及家庭的生活质量

不发作，影像学异常，有必要做手术吗？

首先要明确影像学异常在“解剖-电-临床”方面是否存在相关性，如明确异常结构为致痫灶，则手术治疗可以终止癫痫发作。因为结构性异常的致痫灶往往预示着药物难治性，不发作只是暂时的，手术治疗不仅可以降低再次发作的风险，同时可以减少抗癫痫药物对患儿发育与认知各个方面的影响。如无明确“解剖-电-临床”的相关性，则暂时不考虑手术，需要进一步查明癫痫病因，针对病因制定下一步治疗方案。

致痫灶切除手术有哪些风险？

涉及功能区的致痫灶切除会有造成相应的功能障碍的风险，如损伤中央区皮质或纤维束可造成对侧肢体不同程度的偏瘫或感觉障碍，损伤优势半球的语言区可造成不同类型的失语，损伤枕叶视觉皮质或视束造成一侧视野偏盲或象限盲。额叶及颞叶致痫灶切除可能会造成患儿认知、精神、性格、记忆方面的损伤或改变。另外，风险还包括神经外科开颅手术中常见并发症如感染、脑积水、颅内血肿、脑梗死、气颅等。对于癫痫外科来说，最常见的风险是术后仍有癫痫发作，如果经过调整抗癫痫药物后仍有发作，则可能需要进一步术前评估，决定是否二次手术。

病灶明确，是先手术还是先药物治疗？

先要明确是什么性质的癫痫病灶，如考虑发育性肿瘤、明显的皮质发育不良、快速进展的Rasmmussen脑炎等，并且“解剖-电-临床”存在明显相关性，手术不会造成严重的并发症。因为此类明显的结构异常所致的癫痫往往是药物难以控制的，且所切除的病灶没有神经功能，应尽早手术治疗，以免反复癫痫发作影响神经系统发育。另一方面，儿童大脑具有良好的功能可塑性，手术适应症应的选择应相对积极。如果“解剖-电-临床”无明确相关性，则暂不考虑手术，需要进一步查明癫痫病因

 什么样的癫痫患儿适合做手术？

 

1. 根治性外科手术的适应症包括以下两种：

 

（1）药物难治性癫痫：一般讲，正规服用2种或2种以上的抗癫痫药物后，发作仍不能有效果控制的患者，继续增加抗癫痫药物能够控制发作的可能性不超过10%。我们称之为药物难治性癫痫。这种情况下，患儿应及时地进行术前评估。如果患者存在有明确致痫灶且致痫灶位于脑非重要功能区或患儿相应功能已经丧失且手术风险较低的药物难治性癫痫患者，应尽早考虑根治性手术治疗。包括各种病灶切除或脑叶切除术、单脑叶离断术、多脑叶离断术、大脑半球离断术等。

（2）病变相关性癫痫：根据影像和电生理技术，发现癫痫发作的责任病灶，此类病灶可能为先天的也可能为后天获得的。临床实践当中，即使药物可以控制发作，停药后不发作的可能性也很低，因此，在排除手术禁忌症的前提下，优先考虑手术治疗。常见的病变包括脑肿瘤、皮质发育不良、颅内异物、海马硬化、外伤瘢痕、软化灶、脑血管性病变等。

2. 姑息性手术目前最常用的是胼胝体切开手术。对于存在“跌倒发作”的患儿，胼胝体切开效果较为显著。

神经调控手术包括迷走神经刺激术、脑深部电刺激术、脑皮质电刺激、经颅磁刺激术等。适于不适合根治性手术或拒绝行开颅手术的患儿。对于儿童，最常用的是迷走神经电刺激术。迷走神经刺激术是通过长期对患儿左侧迷走神经进行刺激而达到控制发作的作用，可使一半的患儿的发作减少50%以上。