中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021

         未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）是颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险。85%的自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是由颅内动脉瘤的破裂引起，合理的治疗和管理是预防UIA破裂的重要手段。目前国内尚无UIA诊疗相关指南，本指南总结近年来国际及国内的UIA相关高质量研究证据，对UIA的流行病学特点、影像学检查、风险评估、治疗手段及术后随访等方面进行了全面阐述，旨在为UIA的临床诊疗提供参考帮助。

UIA流行病学特点、证据推荐等级

推荐意见：（1）成年人群中，UIA患病率约为3.2%，既往报道中，基于MRA或DSA的UIA检出率为1.9%～7.0%（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）我国UIA总体年破裂率为1.0%～7.3%，国际上UIA5年破裂率约为3.4% （Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）UIA的年增长率为1.8%～9.0%，增长后破裂风险增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）推荐对有aSAH家族史的患者，或合并常染色体显性遗传的多囊性肾病患者以及主动脉病变患者进行UIA筛查是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。

UIA的症状、体征、影像学检查

推荐意见：（1）UIA的检出，建议采用1.5T及以上的TOF-MRA，并采用容积重建结合断层数据进行判断，其诊断准确度与CTA、DSA相近，且减少了检查可能给患者带来的损伤；CTA可作为检出备选方式（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）MRA及CTA不能明确是否为动脉瘤，或经评估有较高破裂风险并需治疗的UIA患者，有进一步接受DSA检查来明确是否存在动脉瘤、动脉瘤形态及准确测量的必要（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）HR-VWI检查可以获得动脉瘤壁的信息，对动脉瘤破裂风险的评估有一定作用。对于IDA，HR-VWI可以明确有无内膜瓣、双腔征和壁间血肿等特殊结构，可用于指导诊疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

风险评估、诊疗决策

（1）UIA患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内另一动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径>5mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一条或多条，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）UIA行HR-VWI检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）随访过程中动脉瘤发生增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（5）合并多囊肾UIA患者，以及动脉瘤AR或SR值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（6）动脉瘤血流动力学分析目前说法不一，低WSS、高OSI很可能是动脉瘤破裂的血流动力特征。对于UIA患者，可行血流动力学分析，在出现以上特征时可倾向治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

介入治疗

推荐意见：（1）介入治疗具有创伤小的特点，若术者技术上可以达到，对于可耐受麻醉的UIA患者，则可以首先选择介入治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）体颈比≥2的囊性中小型动脉瘤可采用单纯弹簧圈栓塞治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（3）宽颈囊性动脉瘤可采用球囊辅助栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、多种技术辅助栓塞等（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（4）FD在治疗大或巨大的、宽颈和部分复杂动脉瘤时可获得良好治疗效果（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（5）采用介入治疗技术治疗椎动脉非囊性动脉瘤，可获得满意疗效。累及基底动脉或椎-基底动脉冗长扩张型、后循环大型动脉瘤伴占位效应，介入治疗效果尚不明确（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（6）支架辅助栓塞或FD治疗后的抗血小板聚集药物治疗方案尚无统一标准。总体而言，术前应该进行较为充分的抗血小板聚集药物准备，条件允许下进行血小板反应多样性评价，以进行抗血小板聚集药物治疗个体化调整（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（7）推荐使用全静脉麻醉，血压维持应参照术前基线血压。同时建议按照容量—血压—每搏量指数流程，使用目标导向液体管理和维持适当血管张力，并在麻醉过程中，防止颅内压出现急骤的高低变化（Ⅱ级推荐，B级证据）。

开颅治疗

推荐意见：（1）在选择手术夹闭治疗时，动脉瘤的大小和部位对治疗效果有明显影响（Ⅰ级推荐，B级证据）。大或巨大动脉瘤、后循环动脉瘤接受手术夹闭治疗，预后较差（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（2）术中吲哚氰绿或脑血管造影可以及时指导调整动脉瘤夹闭方式，减少并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）复杂动脉瘤可通过体感或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中的缺血性不良事件的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）无法通过常规治疗方法治愈的部分复杂动脉瘤，建议采用血管旁路移植手术进行治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）行血管旁路移植手术前需应用BOT或脑血流量评估等技术，对载瘤动脉远端侧支循环状态进行评估（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（6）尚无证据证实围手术期常规使用渗透性脱水剂、抗癫痫药物和抗血管痉挛等药物可降低手术并发症发生率（Ⅳ级推荐，C级证据）。

（7）全身麻醉过程中应控制颅压，避免急性升高或降低；术中血压不应高于患者基线血压，但在临时阻断过程中，可采取诱导性高压进行脑保护；不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护，不推荐术中行诱导性低体温进行神经保护；麻醉过程中，建议患者血糖值维持在4.44～10.00mmol/ L，血红蛋白维持在70～100g/ L以上（Ⅱ级推荐，B级证据）。

术后随访

推荐意见：（1）介入术后初次复查时间为6个月左右，开颅手术术后初次复查时间可延长为1年，患者应分别在术后的1、2、3、5年进行影像随访，此后是每3～5年进行影像随访（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）影像随访的“金标准”是DSA，推荐广泛应用，但因其有创性、需要住院等限制了其使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于因故不能完成DSA的患者，单纯弹簧圈囊内栓塞可以采用TOF-MRA进行随访评价，而对于单纯FD或动脉瘤夹闭的患者，需评价载瘤动脉的情况，CTA是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）降低UIA患者治疗后的HRQoL水平的原因包括治疗方式、相关并发症、焦虑和抑郁等，充足的睡眠和适当的身体锻炼有助于治疗后UIA患者生活质量水平的提高（Ⅱ级推荐，B级证据）。