无精子症的诊断、病因和分类-蔡锐平4

一、无精子症定义

对于3 次或3 次以上精液离心（WHO推荐转速3000g，离心15 min）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊断为无精子症。

二、无精子症的病因分析

造成无精子症的原因主要为缺乏促性腺激素的刺激作用、生精功能障碍或生殖道梗阻。在进行病因分析时，除了第三节所述病史、体格检查、精液分析以及性激素检测外，应将生殖系统（睾丸、附睾、输精管、精囊、前列腺、射精管）超声及染色体（核型分析和Y 染色微缺失）检测列为常规检测项目。睾丸体积较小往往提示原发性或继发性睾丸功能衰竭，同时伴有FSH 水平升高至正常值上限2～3 倍时，提示生精功能严重衰竭，患者最终预后不佳。

归纳无精子的病因分类包括以下几点：

1.      先天性因素

（1） 无睾症。

（2）睾丸下降不良（隐睾症）。

（3）基因异常（染色体核型异常包括 Klinefelter’s 综合症、男性XX综合症、Y染色体微缺失、其他基因突变等）。

（4）生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合症等）。

（5）内分泌异常（HH症、Kallmann’s 综合症）。

（6）输精管道发育异常（先天因素主要指从睾丸到射精管口的整个输精管道中，任何部位的先天性发育异常均可造成输精管道梗阻，如附睾发育不全、输精管发育不全等）。

2.      获得性因素

（1）创伤。

（2）睾丸扭转。

（3）生殖道感染（附睾炎、睾丸炎、附睾结核、生殖道梗阻等）。

（4）睾丸肿瘤。

（5）外源性因素（药物、毒素、长期服用棉籽油、放射线、热损伤等）。

（6）慢性系统性疾病（肝硬化、肾功能衰竭等）。

（7）精索静脉曲张。

（8）医源性损伤（输精管结扎术后，其他引起睾丸血供损伤或生殖管道梗阻的外科手术等）。

（9）特发性。

三、经典分型

无精子症病因复杂，对于诊断分型世界各地区尚未统一。经典分型主要是根据解剖结构分型：

1.      睾丸前性无精子症

主要为各种原因造成的促性腺激素低下所致的无精子症。如GnRH缺乏或释放障碍致垂体分泌释放LH和FSH低下；先天性低促性腺激素型性腺功能低下或Kallmann’s综合症；垂体病变（垂体功能不全、高泌乳素血症等）导致垂体前叶分泌FSH、LH障碍等。其他外源性或内源性激素异常如雌激素、糖皮质激素过多，可导致曲细精管和管周的不可逆性硬化，造成继发性睾丸功能衰竭致使精子发生减弱、成熟障碍，甚至无法产生精子。

2.      睾丸性无精子症

主要为基因异常和生精功能障碍两类。基因异常主要为染色体核型异常、Y染色体微缺失等。生精功能障碍包括先天性和获得性因素。

3.      睾丸后性无精子症

主要为生殖道梗阻，包括输精管道发育不全、感染或医源性损伤所致附睾输精管梗阻、射精管口梗阻及特发性附睾管梗阻。尤其需注意的是某些肿瘤可压迫或侵犯输精管或和射精管引起阻塞，而精道造影术也有可能诱发或加重输精管道阻塞。

四、精确诊断分型

结合我国国情，从无精子症的精确诊断与治疗选择角度，将无精子症分为以下三类：

1.      梗阻性无精子症（OA）

临床表现为睾丸有正常生精功能，由于双侧输精管道梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞。睾丸体积和血清FSH水平基本正常。生殖系统超声检查可发现梗阻征象。根据超声检查得出的梗阻部位可细分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管口梗阻或精道远端功能性梗阻。如根据治疗选择可进一步精确分为有手术再通指征的OA和无手术再通指征的OA两类（如CBAVD等）。重点要明确梗阻部位、程度、范围、梗阻时间及梗阻原因等，从而选择合适的治疗方式。对于CBAVD患者，大部分研究认为患者生精功能属正常，但也有一些研究认为CBAVD患者生精功能较一般OA患者减退。

2.      非梗阻性无精子症（NOA）

排除了上述梗阻因素的一类睾丸生精功能障碍性疾病，包括各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，以及不同病因所致的原发性生精功能衰竭，分型为NOA。临床诊断时生殖系统超声检查没有发现明显梗阻征象，患者睾丸体积往往较小（＜10ml），血清FSH水平根据不同情况可表现为减低、正常或升高（可高于正常上限2倍以上）。这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液中无法找到精子。通常由先天或后天因素导致，常见的先天因素包括Klinefelter’s综合症、HH征、隐睾症、Y染色体微缺失（包括AZFa、AZFb、AZFa+AZFb 或AZFa+AZFb+AZFc微缺失，部分AZFc微缺失患者能够在精液中或睾丸中发现精子则不属于此类）等，46, XX男性综合症由于缺失了整条Y染色体也列入此类。而后天因素则主要是环境污染、长期接触有毒物质（如铅、苯等）、高温以及放射性，青春期腮腺炎导致睾丸炎，以及长期服用棉籽油导致的生精细胞受损等。

3.      混合型无精子症（Combined azoospermia）

部分存在梗阻因素的无精子症患者可能同时合并生精功能障碍。对于一侧或两侧睾丸体积较小、质地软，血清FSH水平升高及存在其他生精功能障碍表现，同时又存在梗阻性因素的患者，无法根据一般检测区分OA或是NOA。这部分患者可能同时存在睾丸生精功能障碍以及部分输精管道梗阻，分型为混合型无精子症。有时单侧输精管道梗阻的患者可表现为无精子症是由于输精管道未梗阻侧的睾丸生精功能障碍所致。