梵高是双相吗？谈双相障碍与边缘型人格障碍的鉴别

画家梵高由于情绪起伏不定一直被怀疑是双相障碍患者，但一位荷兰精神科医生 Erwin van Meekeren 近年重新回顾了梵高的一生，注意到了他在人际关系中呈现出的高度敏感。梵高艰难地度过了一个被不断忽视的童年，没怎么体会过家庭的温暖，而这段经历影响了他的一生。当他的画家朋友高更告诉梵高自己要离开他时，梵高的情绪极度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴风骤雨般的人生一直被不稳定的情绪、行为和人际关系笼罩着，他一直渴望着爱，但情绪变化迅速，会突然暴怒，恐惧被亲近的人所抛弃，行事冲动，这些都符合边缘型人格障碍的特点，只是那个时代还没有这个概念，更谈不上有效的治疗，如果这位杰出的艺术家活在今天，也许会有不同的结局。

由于和双相障碍一样，边缘型人格障碍患者也存在情绪的大起大落，所以很多时候会被当成双相障碍去治疗，尤其是情绪不稳定、烦躁易怒、自残自杀的青少年，在临床工作中非常普遍地被误诊为双相障碍。

我国的诊断系统 CCMD-3 里并没有边缘型人格障碍这个疾病，导致了我国医生对于它比较陌生。但是美国研究发现，边缘型人格障碍占据了门诊患者的 10%，住院患者的 20%，以我在门诊工作中的初步观察，国内的数据与此相似，但却极罕见地被识别和诊断。

临床特征的不同之处：

我们先回顾和解释一下美国精神障碍诊断与统计手册 DSM-5 边缘型人格障碍的诊断标准（9 条需符合 5 条；情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动行为 3 条也可以考虑诊断）：

• 极力避免真正的或想象出来的被遗弃；
• 一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征；
• 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉；
• 至少在 2 个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）；
• 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为；
• 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）；
• 慢性的空虚感；
• 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）；
• 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。

虽然情绪同样起伏不定，双相和边缘型人格的主要区别在于：双相障碍是重性抑郁发作（持续的情绪低落、兴趣下降、疲劳、记忆注意减退、厌食、早醒或嗜睡等）持续 2 周以上，轻躁狂发作（持续的情绪高涨、精力旺盛、话多、花钱多、睡眠需求减少、夸大等）持续 4 天（躁狂为 7 天且症状严重）以上，抑郁或（轻）躁狂会比较突然地发病，情绪的变化较少受到外界的影响，常常没有诱因自发地变得低落或者高涨，有时还会季节性发病（如：夏季（轻）躁狂、冬季抑郁）；而边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，情绪的变化由人际互动触发，当感受到来自他人的忽视（诊断标准 1）、鄙视、拒绝、指责等态度时，表现出易怒（诊断标准 8）、烦躁、冲动（常常自残、自杀或暴食，诊断标准 4 和 5），情绪崩溃，过后情绪会逐渐平复，而得到关注时反而可能变得兴奋、话多，持续时间一般不超过 1-2 天。边缘型人格障碍是一种在青少年期逐渐起始、长年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定（诊断标准 6）、人际关系不稳定（有时觉得对方很好很想得到关心、难以接受对方有其他朋友想独占一段关系，有时觉得对方很差需要远离，难以维持长期健康的关系，诊断标准 2）、行为冲动、自我形象模糊（不清楚自己是什么样的人、不清楚自己的目标、喜好、甚至性取向，诊断标准 3）、空虚（对生活厌倦、感受不到意义，诊断标准 7）的状态，情绪的起伏变化极容易受到外界的影响。

边缘型人格障碍诊断标准的制定者之一哈佛大学的 John Gunderson 教授将边缘型人格易受外界影响的特质称为 Interpersonal Hypersensitivity 即人际关系的高度敏感性，他们对来自他人的忽视、拒绝、冷漠、批评等态度极度敏感，对这些来自他人的哪怕是轻微的负面信息会产生强烈的过度的情绪反应（有时甚至产生短暂的精神病发作或出现失忆或不真实感，诊断标准 9），也会容易把别人对自己的态度解读为负面的（如：别人只会抛弃我，诊断标准 1），同时用消极的破坏性的方式与人相处（如：反正别人早晚会抛弃我，我需要和别人保持距离，或者我先抛弃对方；如：你忽视我、指责我，那我就伤害自己或者去死，结果对方的耐心逐渐被耗尽，患者从而确认了自己的假设：所有人都会抛弃我）。

治疗方法的区别：

双相障碍和边缘型人格障碍的治疗是非常不同的：双相障碍是遗传来的生物学因素占主导，药物治疗是主要的治疗手段；而边缘型人格虽然有生物学基础（即人际关系高度敏感性），但还是心理社会因素占主导，疾病的形成与养育者长期的忽视、虐待（身体、情感、或性）、苛责、控制、贬低等不良的教育方式有直接关系，治疗要以心理治疗为主，最有效的治疗方式是心理动力学治疗和辩证行为疗法，往往同时需要配合家庭访谈帮助改变家庭互动方式。

如果边缘型人格障碍被误诊为双相障碍或者抑郁障碍（这种误诊在美国非常常见，在我国的情况更加严重、只有极少数病人可以被正确诊治） ，被处方心境稳定剂、抗抑郁药或小剂量抗精神病药物，虽然可能起到一定稳定和改善情绪的作用，但是作用比较有限，会导致医生不断尝试其他药物，最终的结果往往是患者用遍了所有药物，或者联用 3-5 种药物，却得到非常有限的改善，仍然因为不稳定的情绪、反复的自残、自杀而四处就医、反复住院、迁延不愈。

虽然双相障碍和边缘型人格障碍是不同的，但二者也常常共病，11%的边缘型人格障碍合并双相 II 型障碍（重性抑郁发作+轻躁狂发作），9%合并双相 I 型障碍（重性抑郁发作+躁狂发作）。边缘型人格障碍和抑郁障碍的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障碍，70%共病恶劣心境（持续两年以上的慢性抑郁）。共病时需要同时进行药物治疗和心理治疗。研究发现，如果对边缘型人格障碍进行了有效的心理治疗，可以逐渐减少双相障碍和抑郁障碍的发作次数。但如果我们只去治疗共病的双相或抑郁障碍，疗效却比较有限，因为边缘型人格障碍就像是产生极端情绪的土壤，在长期负面的对自我、对他人的负面感受中，在长期的破坏性关系当中，如果人格没有通过心理治疗逐渐发生积极的改变，仍然不可避免地出现极端的情绪变化。

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参考文献：

• John Gunderson. Borderline Personality Disorder, A Clinical Guide (2nd Edition ). 2008.
• John Gunderson, Paul Links. Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. 2013.
• Falk Leichsenring, etc. Borderline Personality Disorder, A Review. JAMA. 2023; 329(8 ): 670-679.