高热、颈背剧痛、卧床不起——警惕化脓性脊椎炎

 

化脓性脊椎炎是一种少见而严重的感染性疾病，包括椎体化脓性骨髓炎和椎间隙感染。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球茵和绿脓杆菌等。感染途径为：①血源性感染，最多见，来源于身体其他部位的化脓性病灶，如疖、痈、上呼吸道、泌尿生殖系或全身性感染；②脊椎手术、腰椎穿刺、局部开放性损伤等直接引起脊椎感染；③邻近脊椎的感染病灶，如脓肿、外伤感染、褥疮等直接蔓延到脊椎。由于脊椎病变部位深，急性期常为严重的全身中毒症状所掩盖而临床症状体征不典型，X线改变不明显，容易延误治疗。慢性期形成窦道，反复发作，经久不愈，疗效不佳。因此，提高疗效的关键在于早期诊断和早期治疗。早期诊断的主要依据是起病急骤，全身中毒症状明显；患处剧痛，肿胀，活劲障碍，叩、压痛明显；白细胞计数和中性粒细胞增加；血和脓培养可阳性。起病缓慢，中毒症状不明显者，需与脊柱结核相鉴别。

患者多为20~40 岁的青壮年，儿童和老人较少见。男性发病率约为女性的 4 倍。身体其他部位多有化脓性感染病灶。发病部位以腰椎最多，其次是胸椎和颈椎。病变多数首先侵犯椎体中心或边缘，向椎间盘及上下椎体扩散，也可向椎弓扩散，仅少数开始即侵犯椎弓。

起病多急骤，有持续高热、寒战、脉快、烦躁、神志模糊等严重中毒症状。患处剧痛、椎旁肌痉挛、脊柱活动受限、棘突叩击痛和压痛明显。因疼痛严重，患者多卧床不起。病变累及脊神经根或交感神经时，可出现反射痛。有的可表现为髋关节痛，髋关节屈曲畸形，不能伸直，Thomas 征阳性；也可有急腹痛和腹胀；有的表现坐骨神经痛，直腿抬高试验阳性。病变严重者，特别是椎弓受累容易压迫脊髓或马尾神经，起病数天后即发生瘫痪，甚至完全截瘫；有的出现脑膜剌激症状。部分病例形成软组织脓肿，脓肿穿破皮肤，形成窦道。急性期可有明显的脓毒败血症。

少数病例发病可呈亚急性或慢性，全身与局部症状均较轻微，体温正常或轻度升高，主要表现为腰痛，椎旁肌痉挛，脊柱僵硬，活动受限，棘突叩痛和压痛轻。

早期白细胞计数增加，可达20 ×109~40×109/L；中性粒细胞计数升高。血沉加快，血培养可为阳性，穿刺脓液可培养出致病菌。

化脓性脊椎炎的典型病变是骨质破坏和新骨形成同时进行，早期以破坏为主，后期以增生为主。起病一月内X线片无异常发现，应在短期内复查，有时需断层摄影或CT 扫描，以早期发现骨破坏。一月后可出现局部骨质疏松，骨质可见斑点状或虫蛀状破坏，软骨板破坏后椎体边缘模糊而呈毛刷状，同时有小骨赘增生，椎旁有软组织肿胀。随后椎体上下缘模糊，椎间隙变窄，椎体密度增加，逐渐硬化，一般椎体很少楔形变和后凸畸形。增生范围可波及几个椎体，但破坏多局限在 1~2个椎体。后期椎旁大量新生骨形成骨桥及椎体间融合。MRI可早期发现炎性病灶，并能观察病灶的范围，炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。

 

对化脓性脊椎炎的治疗应越早越好，但早期诊断仍存在一定困难，因其常与脓毒败血症、腰部软组织化脓性感染不易分辨。故凡疑有化脓性脊椎炎者，应早期按本病治疗。同时积极进行检查，以免延误有效的治疗时机。

 

全身治疗，包括：①早期联合运用大剂量有效抗生素，有可能控制病变发展，使之痊愈。由于化脓性细菌对抗生素耐药的比例逐渐增加，单用一种抗生素常不能控制其发展，而需要根据不同细菌选用不同的抗生素联合运用，并根据细菌药物敏感试验结果随时予以调整。疗程需维持到体温正常后2 周左右，应防止抗生素使用时间过短而转为慢性，增加后期治疗的难度。②全身支持疗法。在早期联合运用大剂量有效抗生素的同时，需加强营养、输液、输血等全身支持疗法，注意水、电解质平衡，中毒症状严重者需在有效抗生素治疗下配合激素治疗。

 

局部治疗，包括：①早期局部制动，严格卧床休息。②诊断明确后，立即用大剂量有效抗生素治疗3~4天不能控制症状时，应行诊断性穿刺。若在椎旁穿刺抽得脓液或抽得混浊血性液体查见脓细胞，应及时行椎旁脓肿引流术，以迅速控制病变发展，减轻症状。③有脊髓受压症状时，应尽早行椎板切除硬膜外脓肿引流术，防止截瘫发生。一旦出现截瘫的早期征兆，如下肢无力、感觉改变或尿潴留等，应紧急行椎板切除硬膜外脓肿引流术，否则截瘫加重难以恢复。因为化脓性感染不同于结核性感染，它易发生脊髓营养动脉栓塞，致脊髓坏死、软化，造成水久性截瘫。④全身情况及局部炎症好转后，窦道有自行闭合的可能。若窦道长期不愈，可行窦道切除病灶清除术。