《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》暴露分级的更新要点解读

2023年版规范强调分级是“狂犬病暴露等级”，而不是“狂犬病暴露伤口分级”。暴露等级综合涵盖了受伤程度、受伤部位、伤者的自身免疫状态及致伤动物种类4个维度。

1. 受伤程度由轻至重分为皮肤完好、无明显出血的轻微抓伤擦伤、贯穿性皮肤咬伤或者抓伤等。

2. 受伤部位分为皮肤和黏膜。黏膜暴露有患病风险［28］，WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出属于Ⅲ级暴露［25］。此外，有研究发现头部、面部被狂犬咬伤发病率高，潜伏期短，是致死的重要危险因素［29］，因此，头面部的Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置。

3. 严重免疫功能低下者，例如未接受抗反转录病毒治疗（ART）或正接受ART治疗但CD4+T淋巴细胞（CD4）计数未达标准的HIV患者（<5岁：CD4计数<25%；≥5岁：CD4计数<200个/mm3）［30］，Ⅱ级暴露需按照Ⅲ级暴露处置。

4. 致伤动物按照传播狂犬病风险分为高风险动物、低风险动物和无风险动物。

（1）高风险动物包括犬、猫、野生食肉哺乳动物（如狐、狼、豹、熊、鼬獾、貉子等）以及蝙蝠，此类动物传播狂犬病的风险较高。有狂犬病可疑症状或风险因素的犬，如伤人后犬死亡、未激惹情况下主动攻击人、流浪犬、一犬伤多人、未接种兽用狂犬病疫苗等风险高于无上述症状或因素的犬［29］。WHO《狂犬病疫苗立场文件（2018版）》指出，蝙蝠咬伤或抓伤不易观察或检测到，与蝙蝠有直接接触的暴露均属于Ⅲ级暴露［25］。美国得克萨斯州卫生服务部门规定，接触蝙蝠，无论是否存在咬伤、抓伤或黏膜接触，都要接种狂犬病疫苗和使用被动免疫制剂［31］。

（2）低风险动物包括饲养的家畜（如牛、马、猪、羊等）、兔及啮齿类，此类动物传播狂犬病的风险极低［32］，除该地区发现此类动物有传播狂犬病的事件发生或不明原因死亡，被此类动物致伤后一般无需进行暴露后处置。目前尚未发现人咬伤后出现狂犬病传播的病例，因此人咬伤后一般也无需进行暴露后处置。

（3）无风险动物包括鸟类（如鸡、鸭、鹅等）、鱼类、爬行类等非哺乳动物，目前为止未发现此类动物自身携带RABV，被其致伤后无需进行暴露后处置。

（4）关于“十日观察法”在我国的应用。WHO在各类文件中多次提及“十日观察法”，其对于消除“恐狂症”患者的心理负担有积极意义。我国目前仍属于犬传人狂犬病流行地区，动物狂犬病疫苗接种率相对较低［33-35］，结合狂犬病病死率几乎100%的特点，我国不能完全参照狂犬病非流行地区的“十日观察法”应用策略。目前我国对“十日观察法”的应用建议：暴露于高风险动物后立即开展暴露后处置。如能观察到致伤动物（犬、猫、雪貂）10 d后仍然存活，则狂犬病传播风险可排除，可停止后续针次接种。

规范执行要点：

首次接种狂犬病疫苗需要7 d才逐渐产生保护性抗体［36］，因此需要在受伤部位局部注射被动免疫制剂，使局部有高浓度的保护性抗体，灭活冲洗后残留在伤口局部的病毒，降低发病率。首次Ⅲ级暴露、Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者、Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康时，应处置伤口、接种狂犬病疫苗并注射狂犬病被动免疫制剂。

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