慢性肾病患者如何选择口服抗凝剂?

慢性肾病患者如何选择口服抗凝剂

慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的健康问题，仅在发达国家影响多达14%的成年人。

CKD患者和终末期肾脏病(ESKD)患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险分别是一般人群的2 ~ 3倍。CKD和ESKD患者的心房颤动(AF)风险也高出10 ~ 20倍。

此外，这些情况对CKD/ESKD患者造成的危害更大。

例如，CKD合并AF患者的卒中风险和死亡率均高于单纯AF或CKD患者。

CKD/ESKD患者心血管危险因素(包括糖尿病和高血压)的发生率增加，心血管疾病(包括心绞痛、心肌梗死和心力衰竭)的风险增加。

根据现行指南，CKD/ESKD患者通常符合以下标准：

VTE或急性冠脉综合征(ACS)的急诊短期和长期抗凝治疗、住院期间的VTE血栓预防以及AF的长期抗凝治疗。

矛盾的是，CKD患者，尤其是ESKD患者不仅血栓形成风险较高，即使不接受抗凝治疗，出血风险也较高。

CKD对许多抗凝药物的药代动力学和药效学的显著影响进一步加剧了抗凝药物增加的出血风险。

因此，CKD/ESKD患者的短期和长期抗凝管理面临重大挑战。

慢性肾脏病患者如何选择口服抗凝药

CKD/ESKD患者血栓形成和出血风险之间的微妙平衡，与肾功能损害相关的抗凝药的药效学和药代动力学改变，以及特定亚组中的多种其他变量，这些都导致了是否进行抗凝治疗和选择何种抗凝剂的决策相当困难。

尽管华法林的治疗范围较窄，且易受多种药物和食物相互作用的影响，但华法林仍然是许多CKD患者(尤其是ESKD患者)的热门选择。

由于CYP450的下调，CKD患者通常需要较低的每日剂量可达到治疗水平。

虽然有大量证据表明，对于ESKD患者，在AF等情况下，华法林抗凝可能与获益无关，但如果治疗范围内的达标时间百分比能够维持在70%以上，则这一情况可能会大大减轻。

然而，长期使用华法林与血管钙化加速相关，在2年死亡率超过80%的极端病例中，也与钙过敏相关。

华法林也是公认的华法林引起肾病的危险因素，其特征是肾小球出血后红细胞管型引起肾小管阻塞。

然而，这种情况也在其他抗凝剂中被识别，最好称之为抗凝剂诱发的肾病。

直接口服抗凝剂(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班)由于剂量固定、不需要常规实验室监测、药物相互作用少、疗效至少与维生素K拮抗剂相同并且出血风险较低。

因此，在一般人群和轻中度CKD患者中，DOAC已成为包括AF在内的几种情况下的首选口服抗凝剂。

然而，所有DOAC都有肾脏排泄的成分。

虽然晚期CKD/ESKD患者通常被排除在大型DOAC临床试验之外，但基于药理学模型，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班已在欧洲被批准用于重度CKD患者。

在米国，阿哌沙班已获准用于ESKD患者，迄今观察性研究的结果令人鼓舞。在ESKD患者中进行的临床试验可能有助于阐明这些问题。

华法林和因子Xa直接抑制剂的抗凝作用可通过新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物浓缩物或重组因子VIIa减弱和逆转。

维生素K可逆转华法林的抗血栓作用，但大剂量可能导致持续的华法林抵抗。

与其他NOAC不同，达比加群可通过血液透析移除，目前单克隆抗体idarucizumab可用于需要快速逆转达比加群的情况。

Andexanet alfa是Xa因子的新型重组非活性形式，可逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。

总之，关于是否对中度或重度CKD患者(尤其是ESKD患者)进行抗凝治疗的决策总是复杂的，出血风险增加，并且对疗效存在一些疑问。

在很大程度上，这是由于这些患者被系统性地排除出大型临床试验。

在不久的将来，不太可能有来自临床试验的可靠证据来指导决策，但这些证据是非常需要的。

在这种情况下，需要对所讨论的情况和可用的治疗方法有充分的了解，才能做出明智的判断。深入了解现有抗凝剂的优缺点是决策过程中的一个关键因素。