马尾神经综合征——腰椎间盘突出/腰椎管狭窄的严重后果

马尾神经泛指腰以下腰骶神经的椎管内部分。因马尾神经部分或全部受损，导致的支配区感觉、运动障碍，包括会阴及鞍区感觉障碍，直肠、膀胱括约肌障碍，性功能障碍等，称为马尾神经综合征。在原根性症状的基础上鞍区感觉缺失是首发症状，括约肌和性功能障碍则提示马尾神经已有较严重的损害。此征不包括因脊髓圆锥损害而导致的下肢瘫痪及盆腔脏器损害，也不包括单纯几条腰骶神经根损害所致的下肢麻痛而无括约肌障碍者。

导致马尾神经综合征大多为急性病因，主要有：①腰椎外伤。急性腰椎脱位、骨折，直接导致马尾神经损害而产生马尾神经综合征。②中央型椎间盘突出（或脱出）。腰椎间盘突出症并发马尾神经综合征的病例较为常见，多为中央型。腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征的发病率为 7％。③推拿按摩和牵引。重手法的推拿按摩和大重量牵引可导致椎间滑脱或过牵致使马尾神经和神经根损害，导致马尾神经综合征。④其他严重椎管狹窄、强直性脊柱炎、手术、麻醉、肿瘤、椎管造影、Paget 病等原因引起。

动物实验证明，椎管缩窄75% 即可造成马尾神经功能障碍，在1周内减压者可完全恢复。临床亦证明急性压迫者，减压越早则恢复越好。至于为何一般椎间盘突出多不导致直肠、膀胱障碍，因为下部骶神经及尾神经多发自硬膜囊的后方，硬膜囊前方占位多不累及。继发于腰5/骶1椎间盘突出的马尾神经综合征，如骶1神经未受压，则下肢可无感觉运动障碍，只有鞍区感觉障碍及小便潴留。

马尾神经综合征可分为急性和慢性两大类。急性者多为中年，发病在1周内，可因椎间盘急性大块突出所致；而慢性者进展迟缓，多为椎管狭窄所致，病程可数月或经年。

①急性发病：起病急骤，疼痛严重，2~3天内即出现马尾神经瘫；

②缓慢发病：多有长期反复发作的腰骶部痛，最后突然加重，逐渐发生马尾神经障碍及马尾神经性间歇性跛行，重者可出现膀胱、直肠括约肌障碍。

急性型又可分为三类：I类：发病突然，腰部无任何前驱病史。病人常诉腰部、会阴部突发剧痛，坐骨神经疼痛较轻。臀部、大腿后侧、小腿后侧及足底痛及麻木。有急性尿潴留。II类：发病前曾有腰背痛及坐骨神经痛发病史，此次又发作并出现尿潴留。III类：有下腰痛及单侧或双侧坐骨神经痛，后逐渐出现膀胱麻痹。此类发现较晚，治疗也比较困难。

检查见患者腰椎曲度变直甚至后凸，屈曲侧卧或跪卧，呈强迫体位，不能直立，行走障碍。直腿拾高试验可双侧阳性，但不如单侧者疼痛明显。受累节段以下感觉、运动障碍，鞍区感觉多丧失，跟腱反射消失，小便潴留或残留尿多。

影像学检查主要是确定马尾神经综合征的原发病因。X线平片可观察椎管的完整性、有无增生及狭窄；CT 或 MRI 可发现巨大椎间盘突出。MRI扫描能较好地显示软组织病变，有助于探寻病因。

因椎间盘突出导致马尾神经综合征最多见。椎间盘突出导致坐骨神经障碍之外，必须有鞍区感觉丧失，直肠、膀胱障碍，性功能障碍方可确诊为马尾神经综合征。小便不适注意鉴别前列腺肥大或卧床所致。肛门指诊括约肌松弛，会阴部感觉减退，有助于提高警惕，及早确诊。

不论急性或慢性马尾神经综合征，皆应早期手术，椎板彻底减压，取出占位病变。有强调全椎板减压，尽量保留关节突关节，取尽突出碎片，理由是：①突出造成神经根肿胀，操作不慎可损伤神经；②此类病例多伴有椎管狹窄；③全椎板减压对去除镰刀状突出物较容易，也容易取尽突出碎片。随着脊柱内镜的发展，目前亦有微创治疗马尾神经综合征的技术条件。

急性发病者，病情重，术后恢复差，特别是膀胱功能恢复期长。发病后急症手术减压者，术后恢复相对较好。但由于急性马尾神经受压多未能在6小时内减压，因而预后多不理想。马尾神经症状重及有排便障碍者恢复亦差。

排尿需骶反射弧的完整，有的病例虽已恢复，但膀胱动力试验可有残留尿液，膀胱的恢复常需数年。部分病例可有性功能不全。运动功能的恢复（足下垂）2天至6个月，多数为6周左右。感觉的恢复与运动相似。

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