类风湿关节炎——早期规范的药物治疗是预防畸形的关键

北京医院风湿免疫科罗彦相程永静

类风湿关节炎（RA）是风湿科最常见的疾病，以侵蚀性关节炎为主要特征，病理基础为滑膜炎，发病初期的关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛等，如不规范治疗，病情会进展，并在2-3年之内，发展成关节畸形。因此，经常看到有些患者由于担心关节畸形，出现病急乱投医的情况。

其实绝大多数类风湿关节炎患者经过早期规范治疗，完全可以达到控制病情，改善关节功能和预后的。那么，类风湿关节炎的治疗包括哪些方面呢？

类风湿关节炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗。治疗方面强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。目前常用治疗药物主要有5类：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素（俗称激素）以及植物药。

非甾体抗炎药

即平时常说的“止痛药”，包括扶他林、乐松、塞来昔布、艾瑞昔布等，是对症抗炎的一线用药，对缓解关节肿痛、改善全身症状有重要作用。非甾体抗炎药主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害。

非甾体抗炎药使用中应注意以下几点：

尽可能用最低有效量、短疗程；

一般先选用一种非甾体抗炎药，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上非甾体抗炎药；

对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂如塞来昔布、依托考昔或其他非甾体抗炎药加质子泵抑制剂；心血管高危人群应谨慎选用非甾体抗炎药，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；肾功能不全者应慎用非甾体抗炎药；注意血常规和肝肾功能的定期监测。

改善病情的抗风湿药（DMARDs）

这类药物较非甾体抗炎药发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗类风湿关节炎、以改善病情为目的的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药（括羟氯喹和氯喹）、艾拉莫德、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。

对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改善病情的抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，还应考虑2种或2种以上改善病情抗风湿药的联合应用。因为类风湿关节炎对人们最大的危害就是关节破坏和致残，而这一类药可以有效防止关节骨破坏，抑制病情进展，因此，绝大多数患者，均要应用并需要及早应用。治疗过程中应在医生指导下监测是否有白细胞减低及肝功能异常等不良反应。

生物制剂

这一类药物可以明确抑制类风湿关节炎的骨破坏，抑制病情进展，并且起效较快，是近年来发展起来的很有前景的药物。之前由于价格昂贵且自费，限制了应用。但从2021年3月起，很多药物通过集中采购已经纳入了国家医保及北京市医保，给广大的患者带来了福音。当使用改善病情抗风湿药治疗3个月到半年仍不见缓解时，或有预后不良危险因素时，可加用生物制剂治疗。治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂（如益赛普、恩利、阿达木单抗)、白细胞介素(IL)-6受体拮抗剂（雅美罗）、抗CD20单抗（美罗华）以及T细胞共刺激信号抑制剂（阿巴西普）等。

糖皮质激素

糖皮质激素虽然能迅速改善关节肿痛和全身症状，但由于长期使用的副作用，激素治疗类风湿关节炎多用于以下几种情况：

1、重症类风湿关节炎且伴有心、肺或神经系统等关节外受累；

2、短期在DMARDs未能起效时间的过渡治疗；

3、局部关节腔注射；

4、强的松7.5mg以下的维持治疗。如使用时必须同时应用改善病情的抗风湿药，并注意补充钙剂和维生素D。

此外，糖皮质激素的应用及减药、停药都有严格的指征及规律。一般遵循早期足量、逐渐减量、越减越慢、小剂量维持的原则。切忌长期大剂量应用及突然停药。

植物药制剂

临床常用的雷公藤对缓解关节肿痛有效。其主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，因此一般不用于生育期患者。其他植物药还有白芍总苷、青藤碱均对类风湿关节炎有一定的治疗作用。

避免治疗误区保安全

我国患者在类风湿关节炎治疗的认识上还存在很多误区。主要包括：

误区一：吃不吃药、治不治都一样