65、张鸿坤：2020新版CEAP分类系统解读

张鸿坤：2020新版CEAP分类系统解读

前言：

随着慢性静脉疾病(CVD)相关循证的不断发展，CEAP分类系统需要定期进行分析和修订。2020年，一个由美国静脉论坛(American Venous Forum)于2017年5月创建的CEAP任务小组，在四项基本原则的指导下，对当前的分类系统进行批判性分析，并提出了修订建议，即2020年的新版CEAP分类系统1。

为了更好地解读2020新版CEAP分级系统，血管资讯特邀浙江大学医学院第一附属医院血管外科主任张鸿坤教授进行独家专访，精彩内容欢迎大家阅读。

 

问题一：2020年美国的新版CEAP分类系统相较于我国2019年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》的CEAP版本有哪些差异，这种差异有何意义？

新版的CEAP分级系统刚刚发布，相较于04版或者2019年《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》的CEAP分级而言，差异主要有三个方面1-3：
    第一个，首先增加了环状静脉扩张的分类，将其作为C4c临床亚类；其次引入下标r用于描述复发性静脉曲张和复发性静脉溃疡。
    第二个，我们知道在慢性静脉疾病中，特别是静脉曲张(C2)和静脉性溃疡(C6)比较容易复发。在一些复发性静脉曲张和静脉性溃疡的病例中，可能存在不同的自然病史，需要不同的治疗策略。因此，不再对C2和C6类进行细分，而是将下标(r)添加到分类名称中(即C2r或C6r)。
    第三个，原来我们对于环状静脉扩张的认识不够，在2004年的CEAP修订中将静脉曲张定义为在踝关节和足的内侧或外侧有大量小的皮内静脉呈扇形分布，并归类为毛细血管扩张(C1)。但目前越来越多的专家认为静脉曲张是晚期静脉疾病的早期表现，因此有理由将其纳入更晚期的C类。同时，为了说明环状静脉扩张与更严重静脉疾病的关系，研究者将环状静脉扩张命名为C4c。
    所以，新版CEAP分类系统主要差异在于以上三方面。

 

问题二：根据CEAP分类系统，最常见的慢性静脉疾病患者属于哪种类型？应采取何种治疗措施更为合适？

有篇文献报道，对来自20个国家的90000例连续门诊患者进行了大型调查研究，结果显示慢性静脉疾病患者中C0s、C1、C2和C3类的患病率分别为20.0%、21.6%、16.0%和14.6%，可以看出绝大多数CVD患者处于疾病早期阶段，C0s-C3级的患者最为常见4。

对于C0s-C3级的CVD患者，国内外专家的共识皆是建议采取保守治疗，包括4：

第一，改变生活习惯，避免过度站立和行走，采取正确的生活方式；

第二，处于这一分期的患者，已经出现症状的病人需要进行静脉活性药物治疗，直到症状缓解；

第三，在保守治疗的处方中，应考虑静脉活性药物对症状和疾病病理生理机制的影响；

第四，因为静脉曲张的药物治疗疗程较长，应考虑患者的实际需要，以获得更大的治疗依从性。

由此可见，对于早期的静脉曲张C0s-C3级的患者，毫无疑问药物治疗是关键。目前临床治疗静脉曲张的药物分类较多，但其实应用较早较广泛的即纯化微粒化黄酮(爱脉朗®)，疗效令人满意，尤其针对静脉源性的溃疡患者，能够促进溃疡的愈合5。
    不论是静脉曲张还是静脉性溃疡，其病理除了发生静脉压力的改变，往往伴有全程慢性炎症的参与3，而纯化微粒化黄酮（爱脉朗®）不仅能够改善静脉功能，同时还具有抗炎活性，所以能起到明显的抗炎作用，减少内皮细胞激活和白细胞粘附，增加毛细血管阻力和完整性，最终改善静脉张力、促进溃疡愈合、缓解CVD症状，提高生活质量6。

 

问题三：药物治疗是C0-C3类CVD患者的主要治疗措施，对于C4-C6类患者的治疗是否也需要采取药物治疗措施？

毫无疑问，对于C4-C6类患者而言，首先考虑手术干预。因为中重度的静脉曲张患者，单纯的保守措施已经不能够满足临床治疗的所需，所以往往需要采取手术干预，包括传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术以及目前的微创闭合治疗（如激光治疗、射频治疗、机械化学腔内消融术）等3,7。但CVD作为一个慢性疾病，手术干预只是短暂的，很多患者由于没有解除导致静脉曲张的根本原因，所以面临着较高的静脉曲张复发风险，对这类患者而言，进行全程（包括术前、术后）的药物治疗是非常必要的。

针对术后药物治疗的必要性，主要有两大方面：

第一个，能够显著改善患者术后肢体局部的淤血、疼痛、水肿，促进患者伤口愈合。比如，临床上有时还会遇到术后1～2个月的患者存在腿部肿胀不适，而这种情况下进行积极的药物治疗是有大有益处的。

第二个，因为手术干预并未去除导致患者静脉曲张的根本原因，所以很多患者还面临静脉曲张复发的风险。而进行长期的药物治疗可降低复发的可能性，巩固手术干预既成的疗效。

所以基于以上两点，我认为处于CVD各个阶段的患者都需要进行药物治疗，静脉活性药物(VAD)适用于CVD任何阶段的患者，不仅是轻度的静脉曲张患者，对于那些中重度静脉曲张患者而言更加需要。

 

参考文献：

1. Fedor Lurie, et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 May;8(3):342-352.

2. Bo Eklöf, et al. J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1248-52.

3. 中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南.中华医学杂志.2019;99(39):3047-3061.

4. Cristiana Vitale, et al. Phlebology. 2020 Jun;35(5)316-324.

5. Nicolaides AN. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):19-24.

6. Mansilha A. Adv Ther. 2020 Feb;37(Suppl 1):13-18.

7. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中国血管外科杂志(电子版).2014;6(3):143-151.