方证对应，四两可拨千斤

陈某，男，40岁，2013年11月23日初诊日期。

患者主诉大便不成形十多年，且在饮啤酒后加重，肝区饭后胀满一年多，西医诊断为脂肪肝，经服肝脂胶囊而不缓解，双侧腹股沟及会阴部有顽固性湿疹一年多，患处发热、有红点、奇痒，影响睡眠和日常生活，且有慢性前列腺炎。长期多处求医不效。

 

现大便日4~5行，不畅，口中和，时烘热，易汗出，怕风，易盗汗，房事后加重，纳可，饮水多，嗜茶，有时失眠，夜尿3~4次，曾有一次多量饮茶后发生剧烈呕吐，脚凉，湿疹在夏季炎热天气喝饮料后有明显加重的表现。舌淡，胖大，脉沉弦紧。

 

辨六经属太阳太阴阳明挟饮症，表邪里饮。辨方证为五苓散合赤小豆当归散加薏苡仁败酱草汤证，处方：桂枝10克，猪苓10克，泽泻12克，茯苓12克，苍术10克，赤小豆15克，当归10克，薏苡仁15克，败酱草15克。7剂，水煎服，日1剂。

 

二诊：经服上药，湿疹明显减轻，前列腺胀痛明显减轻，但大便仍十分不畅。口中和，脚凉，大便2~3行，不成形，不通畅，手热，面仍烘热，汗出减，盗汗减，夜尿3次，怕风减，饮水仍多，纳可，目不干，饭后肝区胀满明显减轻，会阴部胀痛减轻，患者言辞恳切，希望大便能通畅起来。舌胖大苔白，脉弦紧。辨六经为：太阳太阴少阳阳明挟饮证。辨方证为：五苓散合赤小豆当归散合四逆散合当归芍药散方证。

处方：桂枝10克，猪苓10克，泽泻12克，茯苓12克，苍术10克，赤小豆15克，当归10克，枳实10克，白芍10克，炙甘草6克，柴胡12克，川芎6克。7剂，水煎服，日1剂。

 

三诊：患者诉大便有所改善，但其余症状改善很不明显，甚至有些加重。面对这种情况，需要静下心来，仔细采集患者材料，并且抛开西医的各种诊断，从中医的六经辨证出发。患者现易烘热汗出，肝区饭后胀满，夜尿3次，大便仍不成形，日2行，通畅，脚凉，经追问发现脚怕凉，无论冬夏睡觉时都必须给脚多盖一层被子。舌胖大，脉紧弦。沉思良久，想起恩师冯世纶教授曾说，“越是复杂的病情，用药越简单，才能弄清楚，用药过多，药物之间的相互作用错综复杂，互相影响，往往干扰了你最初的辨证。”猛然忆起《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇，关于“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”的记载。其主要症状不正是与此患者阳明太阴合病相合么？于是，对此患者进行了如下处理：辨六经为阳明太阴合病。辨方证为大黄附子汤。

处方：黑附子15克，大黄12克，细辛6克。7剂，细辛、黑附子同煎，水煎服，日1剂。

 

2013年12月16日患者高兴而来。他讲述服药到第三天，从白天到夜里，大量排尿，所有的症状一下子都好起来。现在湿疹已经消失，不痒，肝区饭后无胀满感，脚凉减轻，烘热汗出消失，大便成形并通畅。高兴之情无以言表，希望再开10剂药。

 

根据以上情况，处以12月9日方7剂以巩固之。并告诫不经诊察不许妄服上方。

 

总结与反思

 

一诊虽抓住了表邪里饮的主症，但是治疗太阴的力量较弱，没有遵循仲景先圣“病痰饮者，当以温药和之”的祖训，并且方中的泽泻、薏苡仁、败酱草三药寒凉，虽可清里热之阳明证，但不利于里虚寒之太阴，故虽效而不能触及疾病本质。

 

二诊虽加入了当归芍药散针对太阴，病情有了一定的好转，但是枳实、泽泻、猪苓、薏苡仁、败酱草的寒凉之性，仍不利于太阴的治疗。

 

三诊药简力宏，直奔主题，主温太阴，次清阳明，方证相应，疾病若失。

 

通过对此患者的治疗，我更加深刻地体会到胡希恕先生六经辨证经方体系的正确性，也更加体会到了恩师冯世纶教授要求我们背诵《伤寒论》条文的拳拳之心。