围手术期糖尿病管理

陈颖杰

手术对血糖控制的影响

手术和全身麻醉可引起神经内分泌应激反应，表现为胰岛素反调节激素(如肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素)以及炎症细胞因子(如白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α)释放。这些神经激素变化会导致代谢异常，包括胰岛素抵抗、外周葡萄糖利用降低、胰岛素分泌受损、脂肪分解增加和蛋白质分解代谢增加，从而引起高血糖，甚至可能会引起酮症

胰岛素反调节激素的释放量因人而异，并且受麻醉类型(与硬膜外麻醉相比，全身麻醉引起更严重的代谢异常)、手术范围(心血管旁路手术导致胰岛素抵抗的程度明显更高)和其他术后因素(如脓毒症、高营养支持和糖皮质激素应用)的影响。术中及术后初期缺乏热量摄入可能减弱对这些因素的高血糖反应，使得最终的血糖平衡难以预测。

2.术前评估

临床评估 1.外科— 任何患者(包括糖尿病患者)的术前评估都应着重于心肺风险评估和风险减低。冠心病在糖尿病患者中比在一般人群中常见得多，此外，糖尿病患者发生无症状性缺血的风险升高。因此，心脏风险的评估对糖尿病患者来说是必不可少的。术前还需评估高血压、肥胖、慢性肾脏病、脑血管病和自主神经病变等其他相关疾病，因为这些疾病可能使麻醉和术后治疗变得复杂

●确定糖尿病的类型：

•2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗，可通过饮食、口服药物和/或注射药物(包括胰岛素)来治疗。

•1型糖尿病患者缺乏胰岛素，必须使用胰岛素治疗。这类患者发生糖尿病酮症酸中毒的风险非常高，必须始终使用基础胰岛素。

●评估是否存在糖尿病的长期并发症，包括视网膜病变、肾病、神经病变、自主神经病变、冠心病、周围血管疾病及高血压。

●评估术前血糖控制，包括血糖监测频率、平均血糖水平、糖化血红蛋白(A1C)水平以及血糖水平范围(包括既往低血糖)。

●评估低血糖病史，包括发生频率、时间、意识状态和严重程度。

●详细的糖尿病治疗史，特别是会引起低血糖的药物，包括胰岛素(重点关注用药类型、剂量和时间)、磺酰脲类和格列奈类药物。

●其他药物治疗，包括药物类型、用法用量和具体给药时间。

●手术特征，包括患者术前何时必须禁食、手术类型(大型或小型手术)、手术操作的时间安排、手术持续时间以及术中能否安全地继续使用胰岛素输注设备(胰岛素泵)。

●麻醉类型，包括是硬膜外/区域麻醉还是全身麻醉，硬膜外/区域麻醉对糖代谢和胰岛素抵抗的影响极小。

实验室评估 — 基础检查项目应包括以下基线指标：

●心电图

●血清肌酐

●A1C(若先前3个月内未检测)

●血糖

心电图异常(如提示既往心肌梗死的异常Q波)及慢性肾脏病是术后发生重大心脏事件的危险因素。应基于个体情况考虑进一步检查，包括无创性心脏检查

根据A1C水平就能确定长期血糖控制情况，这很有助于判定需行胰岛素治疗者当前血糖管理(尤其是胰岛素用法)是否适当。A1C水平升高预示术后不良事件的发生率更高，包括术后感染、心肌梗死和死亡。

血糖控制目标

一般目标 — 围手术期糖尿病管理的目标包括：

●维持液体和电解质平衡

●避免低血糖–围手术期代谢控制差可导致低血糖，这是一种可能危及生命的并发症。严重的低血糖[即，血清葡萄糖浓度<40mg/dL(2.2mmol/L)]，即使只持续短时间也可诱发心律失常、其他心脏事件或一过性认知障碍。在镇静或麻醉患者中，难以发现低血糖及随后出现的神经性低血糖。

●避免明显高血糖–高血糖可导致由渗透性利尿介导的容量和电解质紊乱，还可在胰岛素治疗不足的患者中导致热量和蛋白质丢失，这又会对伤口愈合造成不良影响。此外，观察性研究发现，糖尿病患者的围手术期高血糖与术后感染风险增加相关

●预防酮症酸中毒/高渗状态–1型糖尿病患者缺乏胰岛素，容易发生酮症及酸中毒。一种常见的错误是按照没有酮症倾向的2型糖尿病患者来治疗1型糖尿病患者，例如在血糖水平处于正常范围时停用长效胰岛素，这会带来酮症酸中毒风险。同样，如果没有为1型糖尿病患者提供餐前速效胰岛素，也会导致不可接受的餐后血糖波动。2型糖尿病患者容易出现高渗性高血糖状态(又称非酮症性高渗状态)，这可导致严重的容量不足和神经系统并发症，并且在极端应激状态下可能发生酮症酸中毒。

血糖目标值 — 除避免明显高血糖和低血糖外，尚未严格制定围手术期血糖控制的最佳目标。虽然对于目标血糖有不同意见，但几乎没有证据支持特定的目标。考虑到低血糖风险(尤其是未监测时)，我们采取的目标是将血糖读数维持在110-180mg/dL。但根据患者的合并症、预后和低血糖风险，或者在无法密切监测血糖时，也可考虑采取不太严格的血糖目标。通过频繁的血糖监测及仔细设计的管理方案，可降低发生低血糖的风险。

避免低血糖 — 在麻醉期间和术后阶段必须避免低血糖，因为处于镇静的患者几乎察觉不到低血糖症状，医护人员也很难发现其体征。围手术期的目标包括：在术前识别出低血糖风险最高者，在术前适当调整糖尿病治疗方案以防发生低血糖，以及通过测量血糖水平来监测低血糖发作以确保及时治疗。

●谁有风险？–围手术期低血糖风险特别高的患者包括1型糖尿病患者，尤其是“严格”控制血糖、血糖不稳定或有低血糖频繁发作史的患者。有时，使用胰岛素、磺酰脲类或格列奈类药物的2型糖尿病患者也会发生低血糖。

●监测–在围手术期可通过监测血糖水平发现低血糖，使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者在术中通常每1-2小时检测1次血糖。患者从麻醉或镇静中苏醒后，根据自述症状，包括震颤、心悸、焦虑、发汗、饥饿和感觉异常，可考虑低血糖诊断。出现这些症状的低血糖阈值变化很大。在糖尿病患者中，血糖水平小于70mg/dL时可能发生这些低血糖症状。低血糖还可引起认知功能障碍，其可能在血糖浓度低于)时发生。随着低血糖的进行性加重，可发生更严重的神经系统症状，包括意识混沌、癫痫发作和昏迷。在糖尿病控制不佳的患者中，发生这些反应的血糖阈值可能会更高，而在低血糖反复发作(如可能与糖尿病强化治疗相关)的患者中阈值可能会更低。

●处理–对于糖尿病患者，低血糖是指所有可能造成伤害的异常低血糖浓度发作，无论有无症状。虽然低血糖临界值还有争议，但围手术期患者的血糖≤70mg/dL时，医生应注意低血糖的可能性。

根据血糖水平，处理方案包括：

•按需增加血糖监测频率

•降低胰岛素输注速率或后续皮下胰岛素剂量

•静脉给予葡萄糖

对于血糖小于70mg/dL的处于镇静、麻醉状态的患者，我们通常静脉给予葡萄糖，并在5-10分钟后再次测量血糖。急性期治疗后，可能需要继续输注葡萄糖或增加输注速率。

对于有正常吞咽机制和咽反射的清醒患者，通常使用至少的碳水化合物(如葡萄糖片剂、加糖的果汁)来治疗症状性低血糖。对于不能经口摄入任何东西的患者，可静脉给予50%葡萄糖来治疗低血糖。

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