缺血性肢体疼痛如何管理？

缺血性肢体疼痛如何管理？

缺血性肢体疼痛(Ischemic limb pain, ILP)是一种危险的疾病，最常由组织灌注减少引起。

常表现为行走引起的下肢远端疼痛，休息后疼痛消退，称为间歇性跛行( intermittent claudication, IC)；或作为一种更严重的形式的肢体缺血持续 > 2周，导致溃疡不愈合或坏疽，称为严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)。

虽然其他疾病如血管炎或深静脉血栓形成也可引起ILP，但外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)是ILP最常见的病因。PAD通常不是孤立的血管病变。相反，它通常提示全身性血管疾病。

因此，PAD常与冠状动脉疾病、慢性肾脏病、谵妄、血管性痴呆和其他慢性疾病相关。ILP常呈进行性发展：20%的IC患者发生CLI, 20%的CLI患者在6个月内死亡，50%的CLI患者在5年内死亡。

踝肱指数(ankle-brachial index, ABI)在0.4 ~ 0.9之间可确诊IC；CLI与ABI≤0.4相关。在糖尿病、肾脏疾病或高龄患者中，由于血管压缩性受损，ABI结果可能不太准确。对于此类患者，踝部收缩压≤50 ~ 70 mmHg或趾部收缩压≤30 ~ 50 mmHg可作为CLI的替代诊断指标。

尽管截肢但仍有进展性缺血、显著的合并症(慢性心力衰竭、终末肾病、癌症或COPD)、以及无法治愈的感染的病人，家庭、医院和社会要予以关怀。

血运重建的姑息作用：

血管医学中的一句重要格言是：改善缺血组织的血管流量往往可以改善疼痛。

因此，如果有合适的血管靶点，即使在预后有限的患者中，血运重建也可能值得追求，因为研究表明，血运重建可通过快速改善难治性疼痛来预防肢体丧失、促进伤口愈合并提高生活质量。

血运重建通常由血管外科医师实施，患者通常需要住院治疗。

药物洗脱支架和球囊血管成形术是两个微创血运重建手术的例子，对于预期寿命 < 2年的患者，这可能是一个选择。血管搭桥手术需要较长的愈合时间，因此仅考虑在预期寿命 > 2年。

即使血运重建无法实现，抗凝和抗血小板药物治疗也可能减缓疾病进展并发挥镇痛作用。

截肢的姑息性作用：

不适合接受血运重建或有组织坏死的CLI患者可能从姑息性干预措施——截肢中获益。

截肢与功能结局改善相关，但也需要做出重大权衡，包括幻肢痛、相对较高的围手术期死亡率和后续截肢的可能性。在决定推荐哪些干预措施时，基于价值的共同决策是必要的。

当前的国际指南建议临床医生尽力保肢。

镇痛策略:

最初，ILP被经典地描述为与IC相一致的活动诱发的疼痛。随着时间的推移，疼痛的强度通常逐渐加重，在休息或睡眠时，体位的微小变化引起疼痛发作，后者被称为静息痛 (rest pain)。

通常需要多模式镇痛方法，包括针对疾病的干预措施和基于症状的干预措施：

有监督的运动：每周3次，每次30 ~ 45分钟的运动与镇痛和步行距离改善相关。

间歇性充气加压疗法：小型研究发现，这些通常包裹整条腿直至大腿的装置可以改善伤口愈合和疼痛控制。

依赖下肢体位：当肢体远端抬高或平坦时，ILP往往会加重。力求下肢远端持续位于近端肢体以下位置，可促进血流，减轻疼痛。

外用镇痛药：外用吗啡、硝酸酯类、α -2受体拮抗剂或血管扩张剂是经常被专家们提到的用于CLI镇痛的潜在药物；然而，此类疗法通常需要调配药剂师，因此缺乏可靠的临床试验数据。

如果疼痛有烧灼感或神经性成分，加巴喷丁可能有帮助。考虑到伴随肾脏疾病的高发病率，肾脏用药通常是必要。其他治疗神经性疾病的药物可能也有效，但支持证据很少。

阿片类药物：可能需要通过患者自控镇痛装置快速静脉或皮下注射阿片类药物，如芬太尼，以有效的方式解决CLI的新发疼痛。对于IC，临床医师可能会尽量减少阿片类药物的使用。对于CLI，考虑到其复杂的性质和严重程度，长期使用阿片类药物不应作为唯一的镇痛药物，而应与佐剂和非药物治疗联合使用。

在一项临床试验中，单次静脉输注氯胺酮对CLI镇痛有效。

西洛他唑和己酮可可碱已被米国FDA批准用于治疗IC。西洛他唑100 mg，每日2次，在减轻疼痛和扩大步行距离方面可能比己酮可可碱更有效。然而，西洛他唑与更多的副作用相关，如头痛、腹泻和心悸。

区域麻醉：虽然介入镇痛策略阻断适当的神经或神经束似乎是CLI的重点镇痛机制，但即使是密集的神经阻滞也可能不适用于这类疼痛。然而，迄今为止，没有大型研究证明其有效性。

其他疗法：初步研究显示血管生成生长因子、高压氧、l-精氨酸和脊髓刺激对缓解肢体缺血有益。对于CLI患者，尽管采用了积极的多模式镇痛方法，但预后较短且疼痛无法缓解，可能需要考虑姑息性镇静。