“五洋深处可捉结”— 射频消融治疗腹膜后多发肿大淋巴结

1️⃣ 患者病情

患者，男，51岁，两年前因“原发性肝癌”于我院行“超声引导下肝癌射频消融术”，肝脏病灶治愈，身体恢复良好。2天前于当地医院超声发现肝左叶下方低回声（考虑肿大淋巴结）。来我院超声介入就诊，超声提示：肝右叶稍高回声（考虑术后改变）；腹膜后多发淋巴结肿大。复查增强CT提示：“肝占位射频消融术后”改变；肝胃间及腹膜后肿大淋巴结。

 

 

此患者的腹膜后肿大淋巴结“群狼环绕，深可临骨，富可比肝”。超声所示：腹膜后淋巴结四周被肝脏、胰腺、门静脉、下腔静脉包绕，其后方紧邻胸椎椎体（见图1、图2、图3、图4）。而且该处肿大淋巴结血流极其丰富，行超声造影检查：动脉期比肝脏强化更明显（也就是血供更丰富，见图5）。

 

2️⃣ 如何治疗？这是一个难题！

此患者既往有肝癌病史，考虑为肝癌多发腹膜后淋巴结转移。肝癌患者出现淋巴结转移，手术不是适应症，对放化疗不敏感，治疗比较棘手，经综合考虑，决定经皮射频消融处理减轻肿瘤负荷，在尽可能确保安全的前提下尽量进行根治性消融，术后根据病人自身情况考虑靶向药物应用，密切监测，必要时再次消融，控制肿瘤生长。

 

3️⃣ 多方推演，制定方案

虽然该患者腹膜后肿大淋巴结位置深、血供多、治疗难，董刚教授团队总结大量超声引导下治疗腹膜后淋巴结的经验，认为具备一定超声引导下消融治疗的条件，不过风险极大。在充分告知患者家属病情及治疗方法后，患者及家属表示对医生充分的理解和信任，强烈要求行超声引导下射频消融治疗。

 

4️⃣ 精雕细琢、张弛有道，各个击破。

手术治疗先行超声引导下腹膜后肿大淋巴结的穿刺活检，明确诊断。后病理回示：考虑肝癌浸润/转移。然后再行消融治疗。

 

“精雕细琢”：在超声的实时监测下将消融针穿刺至腹膜后肿大淋巴结内，避开“群狼”（肝内大血管、门静脉、胰腺、门静脉），需要极大耐心、坚定信心和高超的穿刺技术。

 

“张驰有道”：需要治疗的淋巴结很多，周边脏器血管环绕。消融治疗过程中最高可达100摄氏度的高温极可能引起周边组织热损伤，需要一些保护措施。位于“中心地带的肿大淋巴结”，射频针进入后直接进行消融。位于“边缘地带的肿大淋巴结”，术前行“超声引导下腹腔置管术”，向腹腔推入生理盐水形成隔离带，增加肿大淋巴结与脏器之间间隙，避免周围脏器热损伤，完美解决。

 

 “各个击破”：位置不同，穿刺方法及路径略有差异。考虑到消融病灶过多，患者有可能会出现不能耐受手术的情况。设计路径时尽量减少进针次数，尽可能的为患者减轻术后痛苦。淋巴结消融顺序按1-3-4-2进行。首先经肝胃间隙进针，移动消融淋巴结1（见图6），此淋巴结相对独立，位置最深且靠近膈肌和下腔静脉，需单独穿刺消融。然后经肝脏实质穿刺进针，先深后浅，依次消融穿过淋巴结2、淋巴结3（图7）。完全消融淋巴结3后，将消融针退至淋巴结2内调整进针方向，进行淋巴结4消融（见图8，图9）。最后消融肝内穿刺针道，预防出血，结束手术（见图10）。

 

 

 

 

5️⃣ 针尖上的舞蹈，完美收官。    

手术结束后，超声造影显示淋巴结内均无强化，提示成功完成消融治疗（见图11）。术后1天患者即正常饮食，无发热、无腹痛，未诉不适，术后3天办理出院，院外随诊。

此患者的腹膜后肿大淋巴结“形态不一，多而分散，地形复杂,群狼环绕，血供丰富”，治疗难度极大。我们采用超声引导实时监测下经皮射频消融治疗，操作简便、疗效明确，创伤小，术后恢复快，是治疗腹膜后肿物的有效方法。