火车上的紧急会诊：小伙子突发腹痛

主任医师李博

李博，主任医师，首都医科大学附属北京中医医院，中医消化科

记得那是我第一次去广州。火车行进过程中，广播忽然一下子响起来，“旅客朋友请注意，13号车厢有乘客突发疾病，请问哪位旅客是医生，请到13号车厢，这位患者需要您的帮助……”

我的心情一下子紧张起来，一方面我想立即冲到病人面前，另一方面，情况的不了解、仪器设备的缺少，以及无法回避的目前紧张的医患关系，都牵绊着我，让我不敢前行。

旁边的大姐看出了我的犹豫，鼓励我：“你是医生，去看看吧，去了对病人总是有好处的。”

这句话一下子打动了我的心，是啊，我去看看情况吧，至少是一个安慰，病人有医生在旁边就会心安一段时间。虽然社会上对医生的评价不尽公正，然而作为一个医生，应该恪守自己治病救人的誓言。不能犹豫了！我立刻站起身，急忙赶到13号车厢。

只见车厢一头围满了人，一个年轻小伙子捂着肚子躺在卧铺上，眉头拧巴，表情痛苦。旁边放着垃圾桶，里面有白色的呕吐物，但没有见到血样物质。旁边几位先赶过来的医生告诉我：小伙子名叫小虎，20岁，出现突发腹部疼痛，牵涉后腰部疼痛，恶心、呕吐频作。

我当时有一种“养兵千日用兵一时”的感觉，觉得充满了责任感、使命感，心想一定要迅速对小虎做出诊断和治疗，以减轻他的痛苦。

“能躺平吗？”说着，我试图把小虎平放在床铺上。

“哎哟！”小虎刚试着平躺下来，就疼得直咧嘴，他一下子侧过身来，窝着一动不动。

这在医学中叫“强迫体位”，意思是不是患者有意，而是由于疾病的原因，身体下意识选择的一种能让自己稍微舒适一些的姿势。在急性腹痛的时候，人往往会形成蜷缩的状态，这种状态会缓解30%的疼痛。因为身体内的各种脏器在蜷缩的状态下，肌肉牵拉会比较少，痉挛会明显缓解，这也是身体自我保护的动作。对于医生来说，这种姿势虽然不利于腹部检查，却也能说明一些问题。

“什么地方疼，小虎你自己指给我们看看。”我对他说。

小虎艰难地抬起手，然后忽然趴下，在床铺边上干呕起来。由于之前已经把中午吃的东西吐完了，这次没吐出什么。

趁着他稍有缓解，我赶紧摸摸他的肚子，寻找疼痛的位置。

找出腹痛原因是个技术活，让医生来做

说实话，经验再丰富的临床医生也很怕这种突发的腹痛。因为引起腹痛的原因有很多，很多内脏的病变都会造成腹痛。幸好小虎是个男孩，不用考虑妇科疾病，一下子为我缩小了不少考虑范围。但即使是男性，也有许多疾病需要考虑，消化科的急性胃肠炎、胃痉挛先不说，还有外科的阑尾炎、肠梗阻，以及泌尿科的尿路结石，都是常见的引起急性腹痛的原因，需要一一排查。

急性腹痛，无论老百姓还是医生，往往最先想到的都是阑尾炎，我也立即着手开始针对阑尾炎的检查。

在右下腹，有一个特殊的点叫麦氏点，与阑尾炎的关系十分密切。如果有阑尾炎，这个地方会有压痛，如果压上去5秒钟，然后突然松手会引起疼痛，医学上称为“反跳痛”。麦氏点压痛和反跳痛，是阑尾发炎的特征性表现。如果发现，可以高度怀疑是阑尾炎。

当我们仰卧的时候，能摸到骨盆的最高点，医学名称为“髂前上棘”，在右侧髂前上棘与肚脐两点之间连一条直线，把这条直线3等分，偏右侧1/3处就是麦氏点。

我触摸了小虎的腹部，发现疼痛部位距离麦氏点比较远，我又着重测试了他的麦氏点，也没有压痛、反跳痛。虽不能完全排除阑尾炎，但我心中的天平已经逐渐倾向另一种疾病。

这时，小虎又一阵疼痛。

“小虎，之前你吃了什么东西？”

“中午……吃得……不舒服，喝了一杯凉水，之后……就突然……开始疼了……”小虎说得断断续续，但这句话为我们进一步的诊断提供了思路。依据疼痛部位，受过寒冷刺激，胃痉挛的可能性比较大。

即使根据经验，倾向于胃痉挛的诊断，我也不能轻易排除每一种可能性。从呕吐及疼痛性质来看，急性胃肠炎、肠梗阻、尿路结石和胃痉挛都有可能。

急性胃肠炎除了呕吐，往往还伴有发热、腹泻，目前小虎都没有出现，所以可以暂时排除。肠梗阻是因为大便不通而呕吐，但昨天和前天，小虎都有规律正常的大便，所以，肠梗阻的可能性也不大。对于尿路结石，虽然也会有呕吐，但首发的症状往往是腰痛，甚至有血尿，小虎并没有这些，所以，尿路结石的可能性也不大。

虽然除胃痉挛外，胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃神经症，胃黏膜脱垂，胰腺炎，胆囊炎及胆石症等疾病也会引起腹痛，但小虎没有胃肠疾病的历史，疼痛也是阵发性质的，所以还是考虑胃痉挛的可能性最大。

在这里我要多说一句，诊断疾病是医生的责任，不是患者的。如果出现剧烈的腹痛，不要试图自己理清到底患了什么疾病，而是要尽快去医院就诊，请医生采取合适的诊疗措施。

见到医生，应该告诉他最让你痛苦的症状是什么、多长时间了、这个症状带给你的感受具体是什么、还有什么其他不舒服。至于一些无关紧要的“家常”，就先不要说了，耽误医生的时间事小，耽误自己的病情就麻烦了。诊疗过程中，对于医生的提问，要简洁地直接回答，千万不要兜圈子。

（本章完）

中医是慢郎中，但急救也有一手

遇上胃痉挛，缓解疼痛是第一要务

当时是下午1点35分，列车下一个到达的车站是郑州，到达时间是下午4点30分。虽然小虎就是要在郑州下车，但还有3小时的时间，显然没有马上到医院就诊的条件。在不能马上去医院的情况下，既然已经做出了胃痉挛的诊断，那么就不能再瞻前顾后，立即要做的，就是解除小虎的疼痛。因为疼痛本身对人也有非常恶劣的影响，会极大地消耗患者的体力与毅力。

我拿过火车上的医药箱，用药前，先拍了拍小虎的肩膀，说：“小虎，没事的，你不要紧张，应该是胃痉挛，疼痛只是临时性的，是因为你喝的凉水让胃受了刺激，胃骤然收缩导致的。这种情况下，你越紧张，肌肉收缩就越厉害，更疼，你放松，它就会放松，逐渐恢复，就不再骤然收缩了，那就不疼了。”

其实，很多时候，临时的疼痛，有人安慰特别重要，能放松下来最好。心情的放松也是身体的放松。

“大学生活有意思吗？有没有女朋友啊？”我尽量和小虎聊天，转移他的注意力。

小虎点点头，紧攥着的手也放松下来。脸上有了幸福的笑容，美好的想象绝对有助于缓解疼痛。

随后我们给他制订的方案是，先用山莨菪碱解痉止痛，缓解精神压力，坚持到郑州下车，去医院进行检查确诊。

山莨菪碱也就是我们平时所说的颠茄，主要用于解除平滑肌痉挛，对胃肠绞痛、胆道痉挛非常有效，是临床上缓解痉挛性疼痛的首选药物。

家庭小药箱成员——山莨菪碱

山莨菪碱是非处方药，在普通的药房就能买到，大家可以将其作为家庭小药箱中缓解胃肠痉挛的常备药。但是，在没有医生指导的情况下，自行服用山莨菪碱一定要注意一些问题。山莨菪碱的主要作用是松弛胃肠道平滑肌，并有镇静作用，它从肾脏代谢，经尿液排出，不良反应主要是口干、皮肤潮红及心率加快等。青光眼、前列腺增生和脑血管病患者禁用此药。如果不了解自身情况，宁可不使用。

谁知，吃了山莨菪碱，小虎的表情更痛苦了，似乎想吐，我和其他几位医生都鼓励他尽量坚持，让药物吸收一下，但小虎忍了几秒钟，还是一下子吐了起来。这次又吐了不少，刚喝进去的药物肯定是吐出来了。

我们几位医生都有些灰心，但是小虎的表情却一下子好起来，表示吐了以后，感觉好多了，腰痛也缓解了很多，全身轻松下来，这让我们都松了一口气。

为了控制痉挛，前提是药物不吐出来，我们决定先用另一种药物——甲氧氯普胺开路。

甲氧氯普胺俗称胃复安，是非常安全的止吐药。因为它有“保护胃平安”的作用，所以大夫都叫它胃复安。胃复安能够增加胃肠动力，有导致痉挛进一步加重的风险，但我们几位医生权衡了一下利弊，如果不止吐，山莨菪碱就吃不进去，就不能发挥其解除痉挛的作用，这样患者的腹痛就无法缓解。所以虽然胃复安有加重痉挛的风险，但为了最终目的，在这个两难的境地，我们考虑再三，还是毅然决定先使用胃复安止吐。

当然我们也在商讨另一个解决方案，就是注射山莨菪碱针剂，避开经胃肠道吸收的途径，但是注射需要严格的皮肤消毒，火车上的空气不好，而且没有消毒设备，所以最终我们还是决定，先按照原计划执行，如果30分钟后还没有缓解，再考虑注射的方案。

经过胃复安口服，小虎暂时没有呕吐，随后口服了山莨菪碱，小虎的脸色逐渐转好，说明我们的方案奏效了。

后来我分析，胃痉挛时胃肠道处于应激状态，很敏感，而山莨菪碱刺激了胃肠道，引起了呕吐，所以先用胃复安的方案是比较合理的。

中医止痛急救穴：合谷穴、内关穴

因为疼痛，小虎的手一直不敢离开肚子。我抓起他的手，顺手用大拇指抓在他右手的虎口——合谷穴进行点按。由于是胃脘不适，我还加按了内关穴。

合谷穴位于第2掌骨桡侧中点，取穴时，左手展开，右手大拇指第1横纹与左手大拇指和食指间重合，这时候右手的大拇指按压的部位就是合谷穴。

用拇指来按压、点揉合谷穴，可以缓解疼痛，这是中医有效的小办法，不仅可以治疗别人，还可以应对自己的疼痛不适。在日常生活中，没有条件的情况下，可以试试，屡试不爽。

内关穴位于手腕掌侧，尺侧腕屈肌和桡侧腕屈肌之间。就是手腕内侧正中间，距离掌横纹大约3横指的距离。内关穴对于心胸及胃脘疼痛具有行气止痛的功效，也是中医急救穴位之一。

我先用右手按压小虎左手的合谷穴，3分钟后，又用左手的拇指按住了小虎右手的内关穴。

按揉的过程中，小虎开始龇牙咧嘴，我问他：“是局部疼痛吗？”

小虎说：“不仅是局部，还有涨麻的感觉向胳膊上蹿。”

这就对了，穴位按得准不准，需要被按压者的反馈，关键是光有局部疼痛是不对的，应该有放射和涨麻的感觉。